In prezent, este inca neclara evolutia naturala pe termen scurt si lung a tulburarilor de conducere din cadrul infarctului acut de miocard. in consecinta, indicatia de stimulare din contextul infarctului este un subiect inca controversat. O mare parte a discutiilor purtate in jurul utilizarii stimularii temporare profilactice la pacientii cu infarct acut de miocard este suscitata de studiile care arata ca mortalitatea nu este influentata semnificativ de aceasta manevra. Cu toate acestea, pacientii care prezinta tulburari severe de conducere in cadrul infarctului acut de miocard, pot evolua brusc spre grade inalte de bloc atrio-ventricular, cu ritmuri de scapare lente sau chiar cu asistola, fiind rezonabil ca in aceste cazuri sa se asigure protectie impotri unor astfel de evenimente catastrofale prin imtarea profilactica a unui stimulator temporar. Controversa legata de tipul de tulburare de conducere care trebuie tratata profilactic exista, deoarece nu se cunoaste probabilitatea de evolutie a acestora spre un bloc atrio-ventricular inalt. in paragrafele urmatoare urmeaza o abordare sistematica a tulburarilor de conducere specifice si acute si a tratamentului lor.

DISFUNCTIA DE NOD SINUSAL
Diagnosticul de oprire sinusala sau atriala se pune pe disparitia brusca a activitatii atriale de pe traseul ECG. Nu este cunoscuta exact frecventa de aparitie in cadrul infarctului acut de miocard, dar este mai probabil sa apara la pacienti cu asa numita boala de nod sinusal. (Sick Sinus Syndrome - S.S.S.), in care pot aparea atat tahiaritmii atriale cat si episoade de bradicardie sinusala marcata. Rareori, oprirea sinusala poate fi provocata de anumite droguri printre care si lidocaina. Atunci cand pauza este un multiplu al ciclului sinusal spontan, se poate suspecta un bloc de iesire sino-atrial. O pauza care nu este un multiplu al interlului sinusal de baza este numita PAUZA SINUSALA; atunci cand este foarte prelungita este numita OPRIRE SINUSALA. Perioada de asistola rareori dureaza mai mult de 5-l0 secunde si de obicei ia sfarsit printr-un complex atrial sau jonctional. Pauzele mai mari de 3-4 secunde, in special cand sunt repetitive, necesita de obicei o stimulare temporara. Deseori, una sau mai multe lovituri in zona inferioara a sternului resilesc ritmul sinusal. Terapia de urgenta pentru opriri sinusale repetate si prelungite include utilizarea atropinei intravenoase (0,6 - 1,0 mg). Cu toate acestea, drogul este eficient doar daca mecanismul tulburarii este tonusul gal crescut. Un alt drog eficient in cresterea activitatii sinusale este izoproterenolul, administrat in perfuzie intravenoasa (1 mg in 250 ml de ser glucozat 5%), deseori ducand la un ritm de scapare ventriculara cu o frecventa adecta pentru mentinerea perfuziei in cursul unei situatii de urgenta. Utilizarea unui stimulator ventricular temporar pe cale transvenoasa este singura cale de a impiedica aparitia unor noi episoade de bradicardie severa.

BLOCUL ATRIO-VENTRICULAR

Atunci cand in cadrul evolutiei unui infarct acut de miocard apare bradicardia ca o consecinta a unui bloc atrio-ventricular, este importanta localizarea infarctului. in cazul infarctelor inferioare, aparitia blocului atrio-ventricular este de obicei anuntata de o prelungire progresi a interlului P-R (Bloc atrioventricular de gr.l). Aceasta este urmata de un bloc atrio-ventricular de gradul II, de tip Wenckebach, care se caracterizeaza printr-un impuls sinusal care nu este condus, precedat de o prelungire progresi a interlului P-R. Pacientii la care apare fenomenul Wenckebach in general nu sunt candidati pentru stimulare. Aceasta forma de bloc atrio-ventricular este de obicei un fenomen temporar, legat de ischemie, edem al nodului atrioventricular, sau tonus gal excesiv. Acesti pacienti trebuie sa fie urmariti atent din punct de vedere al perfuziei, controlandu-se tensiunea arteriala, starea de constienta si diureza. Acest tip de bloc cardiac dispare de obicei in 24-48 de ore, dar uneori poate persista mai multe zile.
Pacientii care dezvolta o tulburare de conducere de tip Mobitz II ( caracterizata printr-un interl P-R constant si prin unde P care nu sunt conduse la ventriculi) cu complexe QRS largi si cu ritm ventricular rar, mai ales daca se asociaza cu infarct anterior, bloc fascicular sau bloc de ramura, sunt candidati pentru stimulare temporara. Acesti pacienti de obicei prezinta o afectare permanenta a unei zone a sistemului de conducere si adesea evolueaza catre bloc complet, uneori cu instalare brusca.
Atunci cand intr-un infarct acut de miocard apare un bloc atrio-ventricular 2:1, sediul exact al tulburarii de conducere nu poate fi determinat cu ajutorul traseului ECG de suprafata. Decizia de stimulare temporara depinde de judecata medicului: pacientul cu infarct inferior, complexe QRS inguste, frecventa ventriculara adecta si fara simptome de hipoperfuzie, poate fi urmarit fara a fi stimulat. Stimularea devine necesara daca pacientul prezinta hipotensiune, dureri toracice sau alte semne de hipoperfuzie.

Blocul atrio-ventricular complet este de obicei rezultatul imposibilitatii de conducere a impulsurilor prin sistemul His-Purkinje. Bradicardia care apare este de obicei marcata. Traseul ECG arata ca nu exista nici o relatie intre undele P si complexele QRS, acestea fiind de obicei largite si cu frecventa joasa. Tratamentul de urgenta consta in administrarea de izoproterenol, pentru a mari frecventa focarului idioventricular (doza de inceput de 1u,g/min se poate administra folosind o perfuzie intravenoasa cu o -solutie de 1 mg de izoproterenol in 250 ml solutie glucozata 5% cu un ritm de 0,25 ml/min). Uneori poate fi eficienta si o doza mare de atropina. Imtarea unui stimulator ventricular temporar transvers trebuie realizata imediat dupa aceea.

BLOCURILE FASCICULARE SI BLOCURILE DE RAMURA '
Se estimeaza ca 15-20% din pacientii cu infarct acut de miocard vor dezvolta un bloc fascicular sau de ramura. Mortalitatea intraspitaliceasca a acestei complicatii poate ajunge pana la 50%, in parte datorita faptului ca aceste tulburari de conducere sunt asociate cu insuficienta de pompa severa. Hemiblocul stang anterior si hemiblocul stang posterior izolate apar rar (5% si 1% respectiv) si, deoarece de obicei nu progreseaza spre bloc total atrio-ventricular (0-3%), nu necesita imtarea unui stimulator temporar profilactic. Aparitia unui bloc de ramura dreapta, asociat cu bloc fascicular stang anterior, se intalneste la aproximativ 5% din pacientii cu infarct acut de miocard si progreseaza frecvent spre bloc atrio-ventricular de grad inalt (46%). in consecinta necesita imtarea unui stimulator temporar profilactic. Blocul de ramura dreapta asociat cu bloc fascicular stang posterior apare rar (1% din pacientii cu infarct acut de miocard), dar progreseaza de asemenea frecvent spre bloc total si necesita imtarea stimulatorului temporar. Blocul de ramura stanga apare la aproximativ 5% din pacientii cu infarct acut de miocard si, cu toate ca progreseaza mai rar spre bloc atrio-ventricular complet (20%), probabil ca trebuie considerat ca o indicatie de plasare a unui stimulator temporar. Aparitia unui bloc de ramura dreapta izolat se intalneste la 2% din pacienti, dar progresia spre bloc atrio-ventricular de grad inalt este de 40-45% din cazuri si de aceea trebuie considerat ca o indicatie de stimulare temporara. Cu toate acestea exista inca multe neclaritati in legatura cu necesitatea stimularii in cazul aparitiei blocurilor de ramura stanga sau dreapta in cadrul infarctului acut de miocard. Asocierea unui bloc atrio-ventricular de gradul I pare sa creasca riscul de aparitie a unui bloc atrio-ventricular complet. Semnificatia prognostica a blocului de ramura preexistent la pacientii cu infarct acut de miocard este un subiect inca neclarificat. in opinia noastra, incapacitatea rapoartelor publicate de a demonstra un prognostic mai bun, statistic nu scade loarea terapiei prin stimulare la cazuri individuale. Prognosticul in general prost asociat cu aceste tulburari de conducere reflecta mai mult o infarctizare intinsa decat progresia spre bloc atrio-ventricular. Fara nici o indoiala, utilizarea profilactica a stimulatoarelor temporare continua cu siguranta sa salveze vietile unor pacienti cu risc inalt.
Numarul mare de factori de risc, datele contradictorii legate de fiecare factor de risc luat separat, il pun pe clinician in fata unei aglomerari de indicatii, care fac ca decizia de imtare a unui stimulator temporar sa fie extrem de dificila. O posibila cale de a rezol dilema este acordarea unui punctaj de risc de 1 pentru fiecare tulburare de conducere izolata diagnosticata (bloc atrio-ventricular de gr. I, bloc gr. II tip Mobitz, bloc complet, bloc fascicular anterior stang, bloc fascicular posterior stang, bloc major de ramura stanga, bloc major de ramura dreapta). Scorurile de 0,1,2,3 sau mai mari sunt asociate cu incidente ale blocului complet atrio-ventricular de 1,2%, 7,8%, 25% si respectiv 34,4%. Pacientii cu un scor al riscului de 2 au un risc intermediar (25%) de aparitie a blocului complet. Pacientii cu un scor de 2 sau mai mult, cu infarct anterior, trebuie stimulati temporar transvenos profilactic. Pacientii cu infarct inferior si un scor de 2 se preteaza bine pentru o stimulare cardiaca externa neinzi profilactica, descriza de Zoii si colaboratorii sai. Stimularea temporara transvenoasa probabil ca amelioreaza supravietuirea doar la un procent mic de pacienti, cei cu bloc total atrio-ventricular si cu infarct de miocard anterior. Prognosticul tulburarilor de conducere intraventriculare este legat mai mult de intinderea necrozei miocardice decat de consecintele directe ale blocului.

STIMULAREA PERMANENTA
Anumiti pacienti par sa beneficieze de o stimulare permanenta inainte de externarea din spital. Cei care dezvolta in cursul spitalizarii bloc bifascicular acut scazut, asociat cu bloc atrio-ventricular de grad inalt (Mobitz tip II sau bloc complet) sunt candidati pentru astfel de terapii. Toti pacientii care progreseaza spre bloc atrio-ventricular de grad inalt in cursul infarctului, indiferent de sediul acestuia sau de revenirea la o conducere atrio-ventriculara normala, trebuie luati in calcul pentru o stimulare permanenta. in plus, aparitia unui bloc de ramura alternant trebuie sa ridice problema stimularii permanente. Indicatiile de stimulare temporara profilactica sunt supuse schimbarii pe masura ce se acumuleaza noi date.

Potocol
Indicatii de stimulare temporara
1. Bloc atrio-ventricular complet cu raspuns ventricular rar si complexe QRS largi.
2. Bloc atrio-ventricular Mobitz tip II cu infarct anterior.

3. Bloc de ramura alternant.

4. Bloc de ramura dreapta cu hemibloc stang anterior (nou).
5. Bloc de ramura dreapta cu hemibloc stang posterior (nou).
6. Opriri sinusale recurente ce nu raspund la atropina sau necesita doze repetate de atropina.
7. Bradicardie sinusala asociata cu semne persistente de hipoperfuzie sistemica sau necesitand doze repetate de atropina.
8. Bloc de ramura stanga nou instalat, mai ales daca se asociaza cu bloc atrio-ventricular de gradul I (controversat).

9. Bloc de ramura stanga nou instalat (controversat).

Indicatii de stimulare permanenta
1. Bloc bifascicular asociat cu bloc atrio-ventricular de grad inalt, aparute in cursul infarctului.
2. Bloc atrio-ventricular de grad inalt persistent dupa infarct.
3. Bloc de ramura alternant, aparut in cursul infarctului acut.
Sondele de stimulare pot fi imtate prin vena subclavie dreapta, vena jugulara externa sau venele femurale, prin tehnica percutanata Seldinger. Pozitia sondei este mai sila cand se folosesc aceste cai decat prin abordul venei bazilice. Studii recente au aratat ca folosirea venei femurale se asociaza de multe ori cu aparitia trombozelor venoase. Venele jugulara interna dreapta si subclavie sunt preferate in mod curent si par a fi asociate cu cea mai scazuta incidenta a complicatiilor. Cunoasterea dara a anatomiei este o necesitate indispensabila medicului care realizeaza stimularea.

Insertia sondei de stimulare prin vena subclavie dreapta
1. Pacientul sau rudele apropiate trebuie informate despre procedura. Foaia de obsertie trebuie sa contina o nota care sa explice indicatia pusa si sa confirme consimtamantul informat al pacientului.
2. Pacientul este plasat in pozitie culcat, cu capul jos. Se asigura o cale intravenoasa cu o perfuzie de asteptare si pacientul 'este pus pe o masa speciala de fluoroscopie. Tubul fluoroscopie cu amplificare este pornit, centrat deasupra cordului si testat pentru o imagine adecta inainte de inceperea procedurii.
3. Regiunea subdaviei drepte se prepara cu o solutie antiseptica si pacientul este apoi acoperit cu campuri sterile.
4. Folosind tehnici sterile, operatorul realizeaza o infiltratie intravenoasa cu hidrocaina 1%. Se realizeaza o mica incizie cu un scalpel cu rf ascutit pentru a asigura trecerea ulterioara usoara a dilatatorului.
Se realizeaza apoi o infiltratie anestezica locala in regiunea venei subclavii. Deoarece este dificil de apreciat profunzimea venei, mici cantitati de anestezic local (aproximativ 0,2 ml o data) trebuie injectate in timp ce acul este ansat incet.
5. Acul, ghidul, conectoarele, stiletele, seringile si alte piese trebuie testate pentru a fi siguri de potenta lor. Este extrem de important ca sonda de stimulare sa treaca cu usurinta prin teaca subtire.
6. O seringa de 10 ml se conecteaza la acul Seldinger dupa ce stiletul a fost scos. Cand regiunea a fost anesteziata si echipamentul este pregatit, operatorul trebuie sa patrunda cu acul prin incizia tegumentara realizata anterior.
7. Se realizeaza aspiratia cu seringa, in timp ce acul si seringa sunt ansate foarte lent. O punctie reusita este confirmata de aparitia in seringa a sangelui venos inchis la culoare.
8. in acest moment se deconecteaza seringa si capatul moale al ghidului este inserat prin lumenul acului, doar daca sangele curge liber din ac. Ghidul trebuie sa treaca usor prin ac in vena subclavie. Daca nu, ghidul nu trebuie fortat, deoarece este posibil ca rful acului sa fie extraluminal.
9. De indata ce ghidul este asigurat in vena, se scoate acul, ghidul ramanand pe loc. Un dilatator rigid este apoi surfilat peste ghid, asigurandu-ne ca extremitatea tare a ghidului este mentinuta dincolo de capatul dilatatorului.
10. Dilatatorul este apoi fixat in vena peste ghid, pregatind calea de iesire a tecii si a sondei de stimulare.
11. Cand dilatatorul a fost inserat prin piele in vena, o teaca elastica subtire se insera cu dilatatorul printr-o miscare de rotatie. Dilatatorul si ghidul sunt apoi scoase, iar sangele venos trebuie sa curga liber din teaca.
12. Cateterul de stimulare se insera prin teaca in vena subcla-vie si in vena ca superioara, unde se vizualizeaza prin fluoroscopie. Teaca poate fi apoi scoasa din vena si cateterul ansat spre atriul drept.
13. Sub control fluoroscopie se formeaza o bucla in atriul drept si apoi cateterul este manevrat prin l tricuspida spre apexul ventriculului drept.
14. Cateterul se conecteaza la generatorul de stimuli externi. Se deschide stimulatorul si se determina "pragul" (threshold), sau cea mai mica intensitate - miliamperi (mA) necesara pentru a capta sigur ventriculul. Zona subclavie este apoi pensata si sonda de stimulare asigurata cu banda adezi la suprafata tegumentului.
15. Ideal, pragul initial ar trebui sa permita o captura sigura la un nivel energetic de mai putin de 1 mA. Iesirea trebuie apoi reglata la un nivel de obicei dublu fata de cel al pragului. Daca sunt necesari mai mult de 5-6 mA pentru o captura sigura, trebuie incercata o noua pozitionare a sondei. Un miliamperaj atat de inalt poate fi periculos si poate provoca fibrilatie ventriculara in cazul unui miocard ischemic. Pragul de "sensing" trebuie determinat de asemenea utilizand generatorul temporar. Trebuie silita o margine de siguranta de 3-4 ori mai mare (de exemplu, daca semnalul endocardic masoara 10 mV, reglarea trebuie facuta la 3-4 mV). Stimulatorul trebuie pus pe modul "demand" cu o frecventa suficienta pentru a inhiba focarele ectopice, de obicei aproximativ 70-80 batai/minut.
16. Imediat dupa insertia cateterului de stimulare trebuie facut un traseu ECG complet cu 12 deritii si trebuie realizata o radiografie toracica. Pragul necesar pentru stimulare trebuie verificat zilnic de medic, reducand intensitatea pana cand nu se mai realizeaza captura. Aceasta loare de prag se inregistreaza in fisa bolnavului. Intensitatea se mentine la o loare dubla. Nu este neobisnuit ca pragul sa creasca usor in primele 24-48 ore de la imtarea stimulatorului.
17. Pansamentele trebuie schimbate zilnic, odata cu examinarea zonei de insertie. Unii autori recomanda folosirea locala a unor unguente bactericide.