Controversa legata de utilizarea terapiei anticoagulante in infarctul acut de miocard a inceput in anul 1938, declansata de un studiu care a aratat ca heparina intravenoasa poate preveni formarea trombilor murali la caini. Controversa care a inconjurat acest subiect a fost complicata de neregularitati in structura multor studii legate de utilizarea anticoagulantelorin infarctul acut de miocard.In prezent, pare evident ca aproape toti pacientii pot beneficia de heparina in doza completa si de aspirina 325 mg zilnic. Aceasta este strategia care trebuie aplicata daca nu exista contraindicatii datorate unor sangerari sau unei boli ulceroase active. Heparina in doza completa trebuie administrata cel putin cateva zile si multi autori recomanda apoi anticoagularea orala sistemica pentru o perioada nedefinita post-infarct de miocard.
Deoarece terapia litica este acum uzuala, monitorizarea atenta a-statusului anticoagulant este obligatorie.
Utilitatea heparinei ca adjuvant al terapiei trombolitice a fost pusa in discutie deoarece heparina nu are efect direct asupra trombozei arteriale initiate de trombocite. Cu toate acestea, 50-60% din cheag este constituit din trombina legata. in cursul trombolizei, se elibereaza trombina care ramane activa pentru a induce agregarea plachetara. Cu toate ca ridicarea nivelului de trombina este o problema mai mica in cazul streptokinazei (deoarece produsii de degradare ai fibrinogenului se leaga de trombina activa nou eliberata), heparina joaca totusi un rol benefic cand este administrata in asociatie cu streptokinaza. in cazul activatorului tisular al plasminogenului, heparina este necesara pentru a inhiba agregarea plachetara independenta de trombina. in viitor, este posibil ca heparina sa fie inlocuita cu alte terapii anticoagulante adjuvante cum ar fi hirudina, hurilog, argatrobau sau heparina cu greutate moleculara mica. Hirudina probabil ca este mai potenta in inhibarea trombinei legate, dar poate fi asociata cu mai multe complicatii hemoragice decat heparina.
Recomandarile curente ale American College of Cardiology / American Heart Association Task Force sunt de a administra heparina intravenoasa in acelasi timp sau imediat dupa tromboliza, astfel incat timpul partial de protrombina activata sa fie mentinut la aproximativ 1V2 -- 2 ori valoarea timpului de control pentru 24-72 de ore. Pentru cei mai multi pacienti aceasta inseamna administrarea unui bolus de 5000 unitati, urmat de o perfuzie continua de 32.000 unitati pe 24 ore, doza ajustata la fiecare 6 ore in conformitate cu valoarea timpului partial al tromboplastinei activate.
Terapia anticoagulanta din infarctul acut de miocard previne tromboza venoasa, embolia pulmonara si poate duce la prevenirea formarii de trombi murali. La un moment dat, tromboza venoasa si embolismul pulmonar erau responsabile de aproximativ 6% din decesele din cadrul infarctului acut de miocard. in ultima perioada a avut loc o reducere marcata in incidenta si gravitatea complicatiilor tromboembolice din cadrul infarctului de miocard, riscul de deces fiind estimat la mai putin de 1 la 500. Acest risc poate sa fie mai mic decat cel al terapiei anticoagulante.
Tromboza venoasa profunda nu este rara la pacientii cu infarct acut de miocard, incidenta fiind de pana la 37% din pacientii studiati cu tehnica fibrinogenului marcat cu I . Cei mai multi dintre acesti pacienti nu prezinta niciodata tromboflebita manifesta clinic sau embolism pulmonar. Se cunoaste ca pacientii cu insuficienta cardiaca congestiva si sindrom de debit scazut, sau pacientii imobilizati la pat pentru o perioada lunga de timp, prezinta un risc crescut de a dezvolta tromboze venoase si embolism pulmonar. La acesti pacienti este cel mai clar indicata terapia anticoagulanta profilactica. Schema de heparinizare in doze mici, popularizata de Kakkar si alti autori, este utila in cazul acestor pacienti. Acest tip de terapie este relativ liber de complicatii sangerande si nu necesita monitorizare de laborator. El se bazeaza pe observatia conform careia formarea trombozei venoase depinde de acumularea locala a unei concentratii critice de factor X activat. Heparina amplifica actiunea inhibitorului major al factorului X activat. Concentratia de heparina necesara pentru a inhiba reactia de formare a trombusului este considerabil mai mica decat cea necesara pentru a preveni procesul odata ce s-a format trombina.
De fapt, heparina in doza mica este probabil eficienta doar daca formarea trombinei nu a avut inca loc; nu opreste un proces trombotic in curs. Datorita acestui fapt, drogul trebuie administrat imediat dupa evenimentul initiator pentru a avea o actiune profilactica.
Informatiile curente sugereaza faptul ca doua prostaglandine cu efecte aproape opuse sunt operative in mecanismul agregarii plachetare. Plachetele sanguine produc tromboxan A2 (TXA2), care este un agent agregant plachetar potent si vasoconstrictor. Efectele sale sunt contracarate de prostaciclina (PGI2), cu efecte vasodilatatoare, care inhiba agregarea plachetara si poate sparge agregatele plachetare. PGI2 pare sa fie produsa de celulele endoteliale. Aspirina si alti agenti antiplachetari prelungesc timpul de sangerare prin inhibarea productiei plachetare de TXA2. Aspirina blocheaza si sinteza de PGI2, dar la doze mult mai inalte. in prezent, se desfasoara cercetari intense pentru a sili dozele de agenti antiagreganti plachetari care blocheaza sinteza de TXA2, dar permit producerea de PGI2. O doza unica zilnica de aspirina de 325 mg este suficienta, dar poate fi adecvata si o doza mica (40 mg/zi). Efectele aspirinei si ale terapiei trombolitice se sumeaza.In ciuda unei anumite nesigurante in legatura cu utilizarea heparinei si agentilor antiplachetari la pacientii cu infarct miocardic constituit, exista in prezent date clare in favoarea acestei terapii la pacientii cu angina insila. Frecvent, pacientii se prezinta la internare cu durere toracica care nu permite o distinctie clara si rapida intre angina insila si infarctul acut de miocard. Este probabil ca la acesti pacienti are loc o tromboza coronariana in dinamica. Infarctul transmural se caracterizeaza prin tromboza coronariana si angina insila prin morfologie evolutiva a arterei coronare. Aspirina s-a dovedit a fi de un mare beneficiu la pacientii cu angina insila, fapt demonstrat de doua studii mari (Cairns, 1985; Lewis, 1983). in consecinta, anticoagularea cu heparina in doza completa si mici doze de aspirina sunt clar indicate la pacientii cu angina insila si la pacientii cu infarct de miocard evoluti