Esofagitele si stenozele postcaustice: explorari paraclinice, tratamentul de urgenta

ESOFAGITELE SI STENOZELE POSTCAUSTICE

1. Esofagitele postcaustice

Ingestia voluntara sau involuntara de solutii puternic alcaline sau acide, determina o arsura chimica extensiva a tractului digestiv superior (esofag, stomac, chiar intestin) denumita esofagita coroziva, a carei evolutie este imprevizibila.

1.1. Etiopatogenie

Substantele caustice ajung in esofag ca urmare a ingestiei voluntare in scop de sinucidere la adult (status emotional sau psihotic), dar mai ales involuntar, in special la copii (35%). [42] Extinderea si severitatea leziunilor, laringo-faringo-esofagiene 828d34i ca si cele gastrice depind de: natura, concentratia, cantitatea si durata de actiune a causticului.

Persoanele cu tulburari de motilitate esofagiana, fac forme de esofagita grava datorita persistentei substantei in esofag prin deficit de evacuare.

Cele mai frecvente solutii caustice ce se intalnesc in practica sunt: in 71% solutii alcaline puternice (hidroxid de sodiu sau de potasiu, carbonat de calciu, amoniacul si in ultima vreme, unii detergenti - metasilicat de sodiu), [2,10] solutii acide (acid sulfuric, clorhidric, azotic, fosforic etc.) si alte substante (clorura de mercur, iod, benzina, saruri de argint etc.). agresivitatea cea mai mare o au substantele alcaline si acide care sunt folosite in gospodarie pentru curatenie sau la fabricarea sapunurilor si la unele mestesuguri artizanale.

1.2. Anatomie patologica

Ingestia substantelor alcaline intereseaza in special esofagul, la nivelul caruia produc o necroza de lichefiere, [42] manifestata prin disolutia proteinelor si colagenului, saponificarea grasimilor, deshidratarea tesuturilor, tromboza vasculara. Edemul, formarea de cule si ulceratii sunt aspecte obisnuite constatate endoscopic. Arsurile profunde intereseaza peretele esofagian sau gastric si pot produce perforatii in mediastin, pleura si peritoneu, cu consecinte grave, iar uneori, (foarte rar) apar fistule aorto-enterice care sunt mortale [39].

Solutiile acide traverseaza rapid esofagul care ramane indemn in 80% din cazuri, [42] deoarece epiteliul squamos prezinta o relativa rezistenta la contactul cu causticul. Ajungand la nivelul stomacului, substantele determina spasmul piloric cu staza consecutiva si aparitia de fenomene distructive antrale, avand aspect de gastrita severa ce poate evolua in urmatoarele 48 de ore catre perforatii in peritoneu. La acest nivel actiunea de neutralizare a acidului dispare. La esofag solutiile acide determina o necroza de coagulare cu formare de escara superficiala care impiedica patrunderea in staturile profunde. Substantele acide sunt neutralizate de pH-ul alcalin al salivei. De obicei lichidele caustice se opresc mai intai la nivelul stramtorii superioare, cricoidiene, unde stagneaza un timp deoarece se produce o contractura spastica. Daca lichidele au trecut de acest obstacol se vor opri la nivelul stramtorii inferioare (S.E.I.) datorita inchiderii reflexe a cardiei. Portiunea de esofag situat deasupra acesteia va avea leziunile cele mai importante datorita persistentei mai lungi de timp a causticului.

Ingestia de substante caustice solide adera la nivelul mucoasei faringiene si 1/ superioare a esofagului, determinand arsuri profunde, insotite de dureri toracice intense. Evolutia anatomica a arsurilor chimice esofagiene parcurge urmatoarele faze:

a.    stadiul de necroza acuta, care dureaza 12-l4 zile, caracterizat prin edem, hiperemie si zone de necroza a mucoasei esofagiene cu eliminare de sfaceluri. In cazuri grave, sunt eliminate lambouri de mucoasa esofagiana si/sau gastrica;

b.    stadiul de granulatie 30 zile, incepe cu eliminarea sfacelurilor mucoase si aparitia unui bogat tesut de granulatie si vase de neoformatie, proces care este deosebit de intens. Procesul de granulare incepe la 5-6 zile de la ingestia causticului.

c.    stadiul de cicatrizare incepe in a 4-a saptamana de la accident si dureaza aproximativ 3-6 luni. Din punct de vedere clinic fenomenele dispar si totul pare ca reintra in normal. Este faza de liniste inselatoare. Apar benzi fibroase care determina stenozarea conductului, mai evident la nivelul celor trei stramtori ale esofagului (cricoidiana, bronho-aortica, si diafragmatica), unde contactul cu substanta caustica este mai indelungat.

1.3. Semne clinice

Tabloul clinic este in functie de tipul causticului ingerat, de cantitatea si durata de actiune, care se suprapune pe modificarile anatomo-patologice, astfel:

faza acuta dureaza aproximativ 10 zile. Semnele clinice se instaleaza brutal cu: disfagie totala, durere vie retrosternala accentuata de tentativele frecvente de deglutitie, sialoree, regurgitatii sanguinolente ce contin portiuni de mucoasa esofagiana, dispnee datorita edemului laringian, febra. Din cauza deshidratarii si fenomenelor toxice prin resorbtie din focarul esofagian, se instaleaza o stare de soc hipovolemic si toxic, care necesita tratament de urgenta.

faza de remisiune (acalmie inselatoare), se caracterizeaza prin diminuarea progresiva a fenomenelor acute. Disfagia diminua treptat, durerea dispare iar starea generala se amelioreaza vizibil; totul pare sa reintre in normal. Aceasta stare dureaza 6 luni, pana la un an, perioada care corespunde cicatrizarii leziunilor si care explica reaparitia unor fenomene care anunta stenoza.

faza de stenoza, este dominata de reinstalarea sindromului esofagian. Disfagia (semnul caracteristic) devine persistenta si progresiva. La inceput este prezenta la ingestia de alimente solide, apoi si pentru lichide, pentru a deveni totala. Durerea este rareori prezenta, in schimb starea generala se degradeaza progresiv, ca urmare a denutritiei, prin lipsa de alimentare. Se instaleaza socul cronic astfel ca rezistenta si mai ales imunitatea la diverse afectiuni inflamatorii este mult diminuata.

1.4. Explorari paraclinice

1.4.1. Endoscopia

Este metoda care permite evaluarea, severitatii , a intinderii si profunzimii leziunilor. Examenul se efectueaza in primele 24 de ore de la accident si numai dupa ce s-a practicat o resuscitare eficienta pentru combaterea fenomenelor de soc. [32,39] Constatarile endoscopice [38,42] in faza acuta, pot fi clasificate in trei grade:

gradul I: leziuni esofagiene superficiale ce constau in hiperemie si edem, cu descuamari ale mucoasei;

gradul II: leziuni partiale ale mucoasei si stratului muscular, cu prezenta hemoragiilor, exsudatului, ulceratiilor, pseudomembranelor si aparitia tesutului de granulatie, daca examenul este efectuat tardiv;

gradul III: leziuni profunde ale esofagului si stomacului, cu extensie in tesuturile adiacente; sunt prezente ulceratii profunde, iar lumenul esofagian poate fi obstruat prin edem si formeaza escare care pot evolua catre perforatie.

Examenul endoscopic efectuat in faza acuta nu este lipsit de riscuri. Se pot produce perforatii mai ales la copii, a caror cooperare este dificila. Datele obtinute prin acest examen sunt utile in vederea stabilirii unui tratament corect. [12,31]

1.4.2. Examenul radiologic

Radiografia cu substanta de contrast (bariu, Gastrografin^a) nu se va efectua inainte de 2-3 saptamani. In faza acuta, radiografia toracica poate furniza unele informatii asupra perforatiilor mediastinale (emfizem mediastinal si cervical) sau peritoneale (pneumoperitoneu). [20]

Tardiv examenul radiologic evidentiaza prezenta stenozelor cicatriceale, precizeaza numarul, sediul si diametrul lor. Stenozele pot fi circulare sau asimetrice. Atat examenul radiologic dar mai ales cel endoscopic precizeaza eventuala prezenta a carcinomului.

1.5. Diagnostic pozitiv

Diagnosticul trebuie precizat cat mai repede in vederea instituirii unui tratament adecvat. Stabilirea lui se bazeaza pe datele anamnestice care trebuie sa fie efectuate minutios, obtinand date atat de la bolnav cat si de la insotitori si pe examenul clinic. Acesta va preciza ingestia si felul causticului, cantitatea ingerata si timpul scurs de la accident.

Examenul obiectiv constata prezenta sau nu a leziunilor oro-faringiene, existenta manifestarilor respiratorii, mediastinale sau abdominale. Poate sa apara stridor, wheezing sau raluri care sunt dependente de gradul de aspiratie al toxicului sau a leziunilor hipofaringelui.

1.6. Complicatii

Stenoza esofagiana este rezultatul procesului de fibrozare a leziunilor profunde care determina ingustarea lumenului, cu dilatarea proximala a esofagului. Efectuarea unui tratament precoce, prin dilatatii in stenozele moderate, rezolva cu succes majoritatea cazurilor, fara a se mai inregistra recurente. Numarul acestei complicatii s-a redus sub 10% . [2]

Carcinomul reprezinta 1-7% din totalitatea cancerelor si recunoaste drept etiologie prezenta esofagitei caustice prin ingestia de substante alcaline puternice (soda caustica). Acesta se dezvolta pe stenoza la un mare interval de timp de la accident (20-40 ani). [2,16] Are o evolutie lenta ceea ce ii confera un caracter mai favorabil.

Perforatia apare in cazurile grave sau ca urmare a unor manevre de explorare. Aceasta se poate produce in mediastin (mediastinite), pleura (empiem), peritoneu (peritonite) sau in arborele bronsic, determinand fistule eso-bronsice cu evolutie nefavorabila.

1.7. Tratament

Deoarece causticele puternice se fixeaza rapid pe tesuturi, acestea determina leziuni ireversibile, astfel incat tentativa de a neutraliza actiunea toxicului este ineficienta si tardiva. Cu toate acestea se mai practica inca acest tratament, administrandu-se solutii acide cand toxicul este alcalin (suc de lamaie, otet diluat etc.) si invers, cand solutia este acida se recomanda ingestia de lapte, solutii alcaline etc.

Atitudinea terapeutica corecta trebuie sa previna complicatiile esofagitei corozive acute, in caz contrar se pot produce dezastre.

1.7.1. Tratamentul de urgenta

Are drept scop:

a.    Combaterea starii de soc: se va asigura libertatea cailor aeriene superioare, la nevoie se va practica traheostomia. Se interzice orice alimentatie orala; se va efectua reechilibrarea hidro-electrolitica, utilizand seruri, transfuzii cu sange, plasma si substituienti, aplicandu-se aceleasi principii ca in orice arsura. Hipovolemia prezenta este secundara stazei mediastinale si eso-gastrice, a resorbtiei toxinelor din focar si lipsei de aport prin imposibilitatea de alimentare. Nu vor lipsi din terapia de desocare sedativele, antalgicele etc. [2,18,30].

b.    Corticoterapia prin actiunea s-a antiinflamatorie, diminua durerea si edemul si are efecte favorabile asupra leziunilor esofagiene, permitand realimentarea. Se administreaza prednison 60-80 mg/zi timp de 6-8 saptamani [2] la adult, iar la copil 1mg kgc zi.

c.    Antibioterapia este indicata datorita prezentei de regula a suprainfectiei la nivelul ulceratiilor caustice. Ea incepe imediat dupa accident si se continua timp de 3-4 saptamani (ampicilina, cefalosporine etc.).

d.    Utilizarea drogurilor anticolagenice ca β-aminopropionitril, colchicina si penicilamina este inca in studiu in patologia umana.

e.    In esofagitele de gradul I [42], terapia nu va fi agresiva; pacientul va fi urmarit in spital si la domiciliu administrandu-se cortizon si antibiotice

f.     In leziunile de gradul II si III se va introduce endoscopic un stend (tub de silastic) prin esofag pana in stomac asociat cu o jejunostomie de alimentare. Tubul va fi lasat pe loc timp de 3 saptamani timp in care se va efectua o esofagograma. Daca bariul trece liber pe langa sonda, aceasta se va scoate, iar daca nu, se va lasa inca o saptamana dupa care se va repeta esofagograma. Acest tratament este eficace in arsura esofagiana de gradul II. Daca apare totusi stenoza, se va incepe tratamentul dilatator.

1.7.2. Tratamentul dilatator

Eficienta si aplicarea acestuia este inca controversata. Dupa unii autori dilatatia este eficienta in stenozele limitate si recente ale esofagului mai ales la copii. Altii considera ca aplicarea de regula a metodei favorizeaza dezvoltarea tesutului cicatriceal si reprezinta un pericol de perforatie.

Dilatatiile incep in saptamana a doua dupa accident cand epitelizarea este in plina formare si vor continua atat timp cat este necesar, tinand cont de starea functionala si locala a bolnavului

Dilatatia se poate efectua cu bujii de diferite dimensiuni, dar exista pericolul perforatiei fiind o metoda oarba. Se pot utiliza bujii de plastic tip Savary - Guillard. La copii, cu stenoze izolate sau persistente se poate folosi un cateter cu balon gonflabil tip Gruntzing, preluat din tehnica angioplastiei. Pozitionarea acestuia se face sub control endoscopic si fluoroscopic, balonasul fiind umplut cu substanta de contrast. Sonda de dilatatie va fi dirijata in asa fel incat sa nu intereseze numai zona cicatriceala, care se poate rupe. [36]

Dilatatia endoscopica cu balon ghidat este o tehnica recenta care foloseste un endoscop flexibil cu screening fluoroscopic sub anestezie generala. Endoscopia identifica si rezolva incertitudinile de diagnostic; pacientul care suporta aceste dilatatii are o stare generala buna, durerea este mult atenuata in atie cu metodele oarbe si isi poate relua alimentatia.

Dilatatia prin fir continuu trecut prin cavitatea bucala, esofag, stomac si gastrostomie; acest procedeu este aplicat in stenozele intinse cu interesarea in totalitate a conductului digestiv sau stenoze multiple. [36, 21] Prezenta unor astfel de stenoze impune dilatatii precoce prin trecerea unui fir sau cateter subtire in stomac, care va permite introducerea ulterioara a unor bujii prin gastrostomie, ce foloseste in acelasi timp, si pentru alimentatie. Sunt utilizate bujii Tucker trecute prin gastrostomie si ghidate de firul trecut prin esofag. Metoda nu trebuie absolutizata.

Stenozele limitate la 1-2 cm lungime care nu raspund la dilatatie, vor beneficia de injectarea locala, sub control endoscopic de steroizi. Dupa instilare se vor relua dilatatiile, rezultatele fiind incurajatoare. [35,36]

1.7.3 Tratamentul chirurgical

In faza acuta este dictat de evolutia grava a leziunilor, de profunzimea lor, de imposibilitatea realimentarii sau aparitia complicatiilor perforative sau hemoragice. Existenta acestor complicatii, a sepsisului, impun instituirea unor masuri chirurgicale radicale (esofagectomia) ca fiind singurele metode de salvare a pacientilor.

Esofagectomia transhiatala fara toracotomie cu jejunostomie de alimentare este metoda de ales. Pentru refacerea continuitatii digestive se va folosi stomacul sau colonul, tinand cont de starea anatomica a acestora. Utilizarea stomacului este de preferat, daca conditiile anatomice o permit; cand acesta prezinta leziuni importante - necroza intinsa sau stenoza - gastrectomia partiala sau totala se impune, iar refacerea se va face cu intestinului subtire sl ale intestinului gros)" class="text">intestin subtire sau colon. [26,27]

Metodele conservatoare, reparare, diversiune sau drenaj pentru aceste stari morbide au indicatii mai restranse din cauza mortalitatii si morbiditatii ridicate, in atie cu esofagectomia, care, pe langa suprimarea cauzei permite si realuarea precoce a alimentatiei. Gastrostomia sau jejunostomia de alimentare [36] poate pune in repaus o leziune esofagiana cu conditia asocierii intotdeauna a unui drenaj al sepsisului pleural sau mediastinal. Aceste interventii paleative se vor aplica la pacientii cu stare generala precara la care o esofagectomie iar pune viata in pericol.

2. Stenozele esofagiene

Stenoza esofagiana consta intr-o ingustare permanenta si fixa a lumenului conductului si recunoaste numeroase cauze. Dictionarul limbii romane (Saineanu) specifica 2 notiuni pentru diminuarile de calibru ale esofagului: stricturi - prin care se intelege ingustarea lumenului esofagian si care provine de la latinescul striago = a strange si stenoza care semnifica micsorarea orificiilor conductului, termenul provenind de la grecescul stenoo = a ingusta. Deoarece ambele notiuni au acelasi inteles in practica se utilizeaza termenul de stenoza pentru cele doua stari morbide.

Cauza cea mai frecventa a stenozelor esofagiene o reprezinta esofagita postcaustica, stenoza care se instaleaza la scurt timp de la accidentul acut daca tartamentul este incorect sau tardiv.

Bolile infectioase (difteria, febra tifoida etc.) sunt urmate de stenoze prin cicatrizarea leziunilor esofagiene consecutive bolii; sifilisul si tuberculoza sunt cauze rare de stenoza.

Ulcerul peptic al esofagului, traumatismele, corpii straini esofagieni pot fi alte cauze de stenoze.

2.1. Anatomie patologica

Stenozele postcaustice sunt cele mai frecvente si ele pot fi multiple, partiale, totale sau de intindere variabila. Poate fi unica sub forma unor inele scleroase, scurte si stranse. Existenta obstacolului determinat de ingustarea lumenului esofagian induce hipertrofia musculaturii esofagului pentru a-l putea depasi. Cu timpul se instaleaza dilatarea segmentului suprastenotic care ia aspectul unei palnii, al carui varf este situat cel mai jos si central. Evolutiv, dilatatia nu este uniform repartizat la nivelul esofagului, interesand numai o parte a peretelui. Se formeaza astfel o punga laterala a carei orificiu este excentric si care corespunde varfului diverticulului astfel format [36,42]. Acest aspect anatomic trebuie cunoscut, deoarece in timpul manevrelor de dilatare sau endoscopice sonda sau esofagoscopul poate patrunde in diverticul, de unde pericolul perforatiilor cu consecinte imprevizibile.

2.2. Manifestari clinice

Semnul clinic caracteristic al stenozelor cicatriceale il reprezinta disfagia care este permanenta si progresiva. La inceput pacientul constata dificultati de deglutitie la alimentele solide, apoi semisolide si in cele din urma si la lichide, astfel ca disfagia devine totala.

Cu timpul se instaleaza regurgitarea si sialoreea. Regurgitarea alimentelor si lichidelor are loc precoce in cazul stenozelor inalte, in timp ce in cele jos situate din cauza dilatatiei, acestea stagneaza, fermenteaza, determinand o halena neplacuta atat pentru bolnav cat si pentru anturaj si apare mult mai tarziu.

In stenozele stranse deglutitia devine chinuitoare pentru orice bolnav, ceea ce il determina sa se abtina de a se alimenta normal; ca urmare se instaleaza o stare de casexie cu modificari proteice si hidro-electrolitice importante (anemie, hipoproteinemie etc.) care necesita reechilibrare si alimentare, fie parenterala, dar mai ales prin gastro - sau jejunostomie.

Sialoreea este un semn constant, la inceput redusa apoi devine din ce in ce mai abundenta, cu cat stenoza este mai stransa si mai inalta. Existenta stenozei faringo-esofagiene se insoteste de o abundenta secretie salivara care creeaza o stare de invaliditate pacientului. Din cauza dilatatiei si distensiei esofagiene poate apare durerea care completeaza sindromul esofagian descris clasic (disfagie, regurgitatie, sialoree, durere).

2.3. Explorari paraclinice:

Examenul cu substanta baritata [7] pune in evidenta stopul total sau partial al coloanei baritate la nivelul stenozei. O mica parte trece prin segmentul stricturat avand un aspect filiform (. 9.13); examenul radiologic permite aprecierea lungimii si aspectului stenozei, existenta deviatiilor, a dilatatiei precum si rapoartele esofagului. Examenul stomacului este obligatoriu deoarece poate fi sediul unor leziuni care vor necesita tratament chirurgical (stenoze, ulcere), inainte de a se tenta o esofagoplastie.

Endoscopia [32] este obligatorie, pentru a stabili prezenta modificarilor de mucoasa (edem, congestie, inflamatie etc.). Se va verifica prezenta leziunilor cicatriceale, care au aspect albicios, atat la nivelul stenozei cat si in zonele vecine. Endoscopia permite stabilirea leziunilor parietale la nivelul dilatatiei suprastricturale (ulceratii, zone hemoragice, resturi alimentare). Daca este posibil se va identifica situatia topografica a orificiului stenotic. Se vor recolta biopsii atunci cand exista suspiciunea de malignizare.

2.4. Diagnostic

Diagnosticul clinic al stenozei esofagiene postcaustice nu pune probleme, daca in antecedente bolnavul a avut un accident de ingestie voluntara sau involuntara de substante caustice sau unele boli infectioase. Cu toate acestea, certitudinea se realizeaza prin datele obtinute prin examenul radiologic si endoscopic.

Diagnosticul diferential:

Desi diagnosticul pozitiv nu pune probleme este necesara diferentierea stenozelor de unele boli esofagiene care au aceeasi simptomatologie:

Diverticulul esofagian prezinta disfagie si regurgitatii alimentare, uneori importante pe care bolnavul si le provoaca. Examenul radiologic pune in evidenta punga diverticulara.

Stenozele esofagiene extrinseci sunt rare si au drept cauza tumori mediastinale, anevrism de aorta, abcese reci, etc. Aceste cauze vor fi controlate prin radiografii, tomografii computerizate, RMN etc.

Cancerul esofagian intalnit la unele persoane in varsta are o simptomatologie asemanatoare stenozei benigne (disfagie, varsaturi precoce, sialoree, uneori paralizie de recurent). Endoscopia cu biopsie stabileste diagnosticul; cu toate acestea radiografiile si tomografia computerizata sunt necesare pentru a preciza sediul, intinderea si relatiile tumorii cu organele vecine.

2.5. Tratamentul stenozelor esofagiene post-caustice

Reconstructia esofagiana este unica metoda terapeutica capabila sa refaca tranzitul digestiv. Este indicata in caz de esec al tratamentului dilatator, in stenozele laringo faringo esofagiene grave si denutritiile avansate ale bolnavului.

Practic, pentru reconstructia esofagiana sunt utilizate 3 viscere: stomacul, colonul si jejunul. [22,23,26,27]

Stomacul poate inlocui in totalitate esofagul toracic si prezinta avantajul, in atie cu alte segmente digestive, a unei vascularizatii abundente a intregului perete asigurata de cele 5 surse arteriale (coronara, pilorica, gastro-epiploica dreapta, gastro-epiploica stanga si vasele gastrice scurte) care realizeaza o retea de colaterale foarte bogata. Mobilizarea stomacului pentru esofagoplastie pastreaza artera gastroepiploica dreapta si vasele scurte ale marii curburi, bine dezvoltate, capabile sa asigure sursa sanguina a grefonului.

Stomacul are un perete gros care ii permite pasajul si amestecul alimentelor semisolide. Acest aspect il deosebeste de colon si jejun al caror perete este flasc, sinuos si o functionalitate initiala mai redusa. Poate fi mobilizat in totalitate sau prin confectionarea unui tub gastric izo- sau anizoperistaltic (Gavriliu) trecut de obicei prin mediastin, pre- sau retrosternal. Nu poate fi utilizat in caz de arsuri, ulceratii sau existenta unor operatii anterioare.

Colonul drept sau stang poate fi folosit pentru inlocuire sau by-pass esofagian. Inaintea utilizarii se vor controla cu atentie sursele arteriale, marimea acestora, integritatea arcadelor vasculare, prezenta sau nu a anomaliilor, cat si a fenomenelor de ateroscleroza sau alte boli. Prezenta de diverticulita, polipi, stricturi, leziuni maligne contraindica utilizarea segmentului colic. De aici necesitatea explorarii preoperatorii prin colonoscopie, angiografie, clisme baritate inainte cu cel putin 5 zile de actul operator.[24,32]

Care din cele doua segmente, drept sau stang, se utilizeaza mai frecvent?

Colonul drept este folosit astazi mai putin, din cauza variabilitatii vasculare, a pediculilor scurti cat si a calibrului sau inegal care face dificila transpunerea toracica; pentru a prelungi acest grefon se vor recolta si ultimii 15 cm din ileon (rezultate pozitive in 84% din cazuri).

Colonul stang are un calibru uniform, este mai gros si se preteaza la suturi bune. Sursele arteriale sunt mai mari si mai constante si au pedicul, in general, lung ceea ce permite mobilizarea si transtarea pana la nivelul faringelui. Poate fi trecut prin mediastin pre- sau retrosternal, izoperistaltic - cel mai frecvent - sau anizoperistaltic - mai rar (datorita refluxului gastric important). Lungimea grefonului se stabileste prin masurare directa. Se va utiliza colonul transvers si flexura splenica care obisnuit are o circulatie buna si un pedicul viguros. Se va urmari culoarea grefonului si se vor aprecia pulsatiile arteriale inainte si dupa clampare cu bull-dogi a pediculilor arteriali pentru a stabili daca sursa vasculara este suficienta. Uneori, utilizarea nu este posibila din cauza variabilitatii de lungime relativa a segmentelor conventionale si a anomaliilor vasculare. Rezultate bune in 87% pe cazuistica personala.

Jejunul este folosit pentru inlocuirea esofagului cand stenozele sunt joase, unice si consecutive R.G.E. Datorita variatiilor anatomice, a volumului si a inconsecventei arcadelor vasculare, pericolul necrozei este major, ceea ce limiteaza utilizarea acestuia ca material de plastie. Efectuarea unei anastomoze vasculare cu o sursa arteriala (de obicei mamara interna) aduce un flux sanguin suficient pentru o plastie sigura. [25,29,30,41]

Indicatia de tratament trebuie sa aiba in vedere 2 aspecte: intentia de radicalitate (rezectie) sau un simplu by-pass. Metoda utilizata trebuie sa tina cont de datele furnizate de explorari. In stenozele unice si jos situate, rezectia se impune. Stenozele inalte si multiple sau care cuprind intreg esofagul, extirparea acestuia devine posibila numai in cazul cand nu exista periesofagita, daca stenoza nu este veche si daca nu sunt leziuni laringo faringo esofagiene grave. Extirparea prin toracotomie sau stripping devine periculoasa si inutila.

Ca urmare by pass -ul reprezinta o metoda sigura de rezolvare a tranzitului digestiv. Exista inca controverse cu privire la acest tip de operatii, datorita riscului de cancerizare a cicatricelor post-caustice si formarea de mucocel esofagian. Numarul redus al acestor copmplicatii fac totusi utila aceasta metoda.

Indiferent de organul ce se utilizeaza pentru plastie, pregatirea si controalele preoperatorii al acestor bolnavi, deshidratati, denutriti, cu afectiuni cu evolutie cronica este obligatoriu. Reechilibrarea hidroelectrolitica, proteica, cu refacerea pe cat posibil a starii generale reprezinta o necesitate pentru o astfel de interventie. Se vor trata afectiunile pulmonare, cardiace. Se va institui un tratament preventiv cu antibiotice. Pregatirea intestinului si colonului printr-o dieta fara reziduuri si evacuarea continutului prin administrare de Fortrans^a sau X-prep^a - cu 24 ore inaintea operatiei.

Tipurile de interventii utilizate sunt:

Rezectia esofagiana segmentara cu anastomoza termino-terminala are indicatii limitate desi pare interventia cea mai fiziologica. [41,37] Indicata in stenozele limitate (pana la 5 cm) [41] cu precadere cele jos situate, urmate de o anastomoza intratoracica cu stomacul. Obligatoriu se va face o operatie antireflux. Datorita multiplicitatii stenozelor, a reactiilor scleroase periesofagiene apar dificultati tehnice urmate de complicatii nedorite (fistule, dezuniri etc.), mai ales ca organul nu se preteaza la anastomoza intre cele doua segmente ale sale.

Esofagoplastia cu patch Thal (. 9.14) se utilizeaza in stenozele limitate ale esofagului inferior. De fapt, este o istmoplastie iar la defectul creat se sutureaza fundusul gastric. Obligatoriu se va asocia cu o fundoplicatura Nissen. Interventia se poate efectua atat pe cale toracica cat si abdominala. Este insotita deseori de complicatii. Consider ca in aceste cazuri, o dilatatie bine facuta da, surprinzator, in multe cazuri rezultate bune.

Esofagoplastia cu interpozitie de colon (Belsey sau jejun (Merendino utilizata pentru inlocuirea toracica a unor segmente scurte cu rezultate bune in
75-80% din cazuri. Metoda este utilizata atunci cand stomacul nu poate fi folosit (operatii anterioare, arsuri, cicatrice etc.). [37,28,36,40]

Esofagoplastiile cu colon sunt mult utilizate.

In general, metodele de inlocuire ale esofagului trebuie sa indeplineasca urmatoarele conditii:

operatia trebuie facuta in siguranta;

operatia trebuie sa previna refluxul;

sa permita trecerea libera a alimentelor catre stomac.

Rezultatele acestor tipuri de interventii sunt favorabile in 87% din cazuri.