Anxietatea - clasificarea anxietǎtii

Anxietatea

1. Definitie si caracterizare generalǎ

Definirea nevrozelor este o problemǎ nerezolvatǎ incǎ, fiecare autor propunand o definitie si un punct de vedere propriu, dar in acelasi timp pǎstrand o convergentǎ de sensuri. Astfel V. Predescu a definit nevrozele ca fiind un grup de reactii si dezvoltǎri patologice determinate psihogen, exprimate clinic printr-un complex de tulburǎri psihice cu rǎsunet somatic care este trǎit in mod constient si penibil de bolnav (1998, p.766).

Cu aceastǎ problemǎ se confruntǎ si clasificarea nevrozelor pentru cǎ, panǎ in prezent, nu existǎ o privire unitarǎ asupra ei, ci fiecare autor a cǎutat sǎ fundamenteze un sistem propriu. De aceea voi reproduce cateva clasificǎri dupǎ manualele de mare circulatie si dupǎ unele lucrǎri monografice mai recente.

Autorii englezi Henderson si Gillespie in modulul Tipul de reactii psihonevrotice deosebesc: starea de slǎbiciune iritativǎ (neurastenia); starea de fricǎ cuprinzand nevroza anxioasǎ si isteria anxioasǎ; isteria si psihonevrozele obsesiv-compulsive.

Kolb, in ultima editie a tratatului sǎu (1977) clasificǎ nevrozele in: tulburǎri anxioase, tulburǎri isterice (de tip conversiv si diasociativ), tulburǎri fobice, tulburǎri obsesiv-compulsive, tulburǎri depresive, depersonalizare, hipocondriace.

V. A. Ghiliarovski enumera urmǎtoarele nevroze: neurastenia; isteria; psihastenia si nevroza stǎrilor obsesive la care mai adǎuga diversele forme clinice ale nevrozelor la copii.

Christozov (1961) in baza unui studiu efectuat pe 908 paciente, deosebeste: neurastenia; isteria; nevroza obesesivo-fobicǎ; nevroza anxios-hipocondricǎ.

P. Bernard si Ch. Brisset impart nevrozele in: nevroza anxioasǎ (starea de anxietate cronicǎ sau constitutionalǎ, sau personalitatea anxioasǎ), nevroza fobicǎ, isteria, nevroza obsesionalǎ.

In tratatul american de psihiatrie (Comprehensive Textbook of Psychiatry, 1980, apud V. Predescu, p. 767) editat de Ka, Freedman si Sadock, nevrozele sunt intitulate tulburari nevrotice si cuprind: tulburarea fobicǎ; starea anxioasǎ; tulburarea obsesivo-compulsivǎ; tulburǎri somato-forme (cuprind nevroza istericǎ, de conversiune, nevroza hipocondricǎ); tulburǎri disociative.

Din expunerea schematicǎ a acestor clsificǎri se poate conchide cǎ autorii cu conceptii diferite, recunosteau tipurile clasice de nevroze: neurastenia, nevrozele anxioase si obsesive cu diferite variante si isteria.

Astfel, V. Predescu, in colaborare cu psihiatrii romani de prestigiu, a propus urmǎtoarea clasificare a nevrozelor: neurastenia (nevroza astenicǎ), nevroza anxioasǎ, nevroza fobicǎ, nevrozele obsesiv-compulsive, nevrozele mixte (motorii), nevroza istericǎ. In sistemul actual international de clasificare D.S.M.-IV, nevrozele si-au schimbat nomenclatorul oficial in tulburǎri si sunt clasificate astfel: tulburarea anxioasǎ generalizatǎ, tulburarea de panicǎ si agorafobia, tulburarea obsesiv-compulsivǎ, tulburarea distimicǎ, tulburarea de conversie, tulburarea de depersonalizare, hipocondria, tulburǎri sexuale.

Deoarece aceastǎ lucrarea are ca scop principal ameliorarea anxietǎtii, in cele ce urmeazǎ voi descrie pe larg tulburarea anxioasǎ. Predescu o defineste ca o afectiune psihicǎ determinatǎ in principal de factori psihotraumatizanti al cǎrei nucleu simptomatologic este reprezentat de sindromul anxios (p.813, 1998). Alti autori o definesc ca o teamǎ difuzǎ fǎrǎ obiect bine precizat. Aceasta a avut o istorie contradictorie din momentul desprinderii sale de marele grup al neurasteniei. Au fost discutate indelung atat identitatea cat si limitele sale in raport cu alte afectiuni psihice, indeosebi nevrotice, dar si cu unele boli somatice. Levitt (1968) considerǎ fenomenul anxios drept un construct, o variabilǎ intermediarǎ si mai putin un sindrom real si independent. Alti autori insǎ (R. Bing, Gendrot si Recamier, J. Michanx, Kolb si Brodie) au descris anxietatea ca entitate nevroticǎ de sine stǎtǎtoare. W. Mayer-Gross, E. A. Popov, Kerbikov, Ghiliarovski si Scoala Romaneascǎ au sustinut cǎ nu se pot face distinctii nete intre nevroza anxioasǎ obsesionalǎ si compulsivǎ, nevroza fobicǎ, deoarece existǎ un anumit grad de suprapunere simptomaticǎ intre ele. De asemenea au si caracteristici comune cum ar fi modul parazitar, caracterul de intruziune, lupta pe care o duce bolnavul sǎ le inlǎture din centrul constiintei sale.

In ciuda elementelor comune pe care le au, aceste tulburǎri se disting printr-o simptomatologie aparte.

Nevroza sau tulburarea anxioasǎ debuteazǎ in general la varsta tanǎrǎ, panǎ la 40 de ani, mai mult sau mai putin acut mai ales in formele dominante de paroxisme anxioase. In unele cazuri, aparitia bolii este precedatǎ de evenimente sau experiente semnificative. Anxietatea se caracterizeazǎ prin atacuri de panicǎ incontrolabile, indezirabile si determinǎ un sentiment de neajutorare, dar si o scǎdere a stimei de sine. Multe din evenimentele declansatoare pot fi legate de amenintarea fizicǎ, de expunerea la pericole, de o situatie subiectivǎ de insecuritate; la femei tulburarea anxioasǎ se declanseazǎ adesea in timpul sarcinii sau dupǎ nastere. Alteori experienta actualǎ declansatoare poate fi minorǎ, dar se inscrie intr-un sir de traumatisme psihice si capǎtǎ o semnificatie deosebitǎ in raport cu gradul de evolutie a eului, cu momentul existential si cu reactiile ambiantei. Un rol important in aparitia anxietǎtii il poate avea surmenajul determinat de o muncǎ istovitoare, lipsa de somn sau de odihnǎ.

Simptomul principal este teama persistentǎ care apare indiferent de conditiile de mediu, iar simptomele comune sunt nervozitatea, tremorul, tensiunea muscularǎ, transpiratia, ameteala, palpitatiile, disconfortul epigastric. Semnele obisnuite sunt tensiune motorie, hiperactivitate vegetativǎ, expectatii aprehensive, vigilentǎ exageratǎ.

Anxietatea este definitǎ ca o stare de neliniste in care predominǎ perceperea unei situatii care, desi in general nedeterminatǎ, s-ar putea dovedi dezagreabilǎ, ba chiar periculoasǎ (J. Postel, p.65). Pentru P. Pichot anxietatea este o stare emotionalǎ care constǎ pe fenomenologic din trei elemente fundamentale: perceperea unui pericol iminent, o atitudine de asteptare in fata acestui pericol, un sentiment de dezorganizare legat de constiinta unei neputinte totale in fata acestui pericol (apud J. Postel, p.66).

Clasificarea anxietǎtii

Deoarece au existat numeroase controverse in ceea ce priveste clasificarea nevrozelor, implicit, ele se intalnesc si in clasificarea tulburǎrilor anxioase. Astfel, in literatura de specialitate se gǎsesc urmǎtoarele taxonomii:

1. D.S.M. III clasifica tulburarile de anxietate in anxietate generalizata si atacuri de panica (apud V. Predescu, 1998, p.767). Aceasta delimitare este facuta in functie de trasaturile clinice, evolutie, istoric familial, raspunsul la tratament.

Dan Prelipceanu clasifica tulburarile anxioase in: tulburare de panica cu sau/si fara agorafobie; fobii specifice; fobia sociala; tulburare obsesiv-compulsiva; tulburare acuta de stress; tulburare de stress posttraumatic; tulburare de axietate generalizata (2003, p.120).

3. in D.S.M. IV-l994 (apud Florin Tudose, 2002, p.169) tulburarea de anxietate este grupata in urmatoarele categorii: tulburari anxioase-fobice (fobia specifica, fobia sociala, agorafobia); atacul de panica; tulburarea anxioasa generalizata; tulburarea obsesiv-compulsiva; reactia acuta la stress; tulburarea de stress posttraumatic.

4. I.C.D. 10 a retinut din clasificarea anterioara urmatoarele categorii: tulburari anxios-fobice; alte tulburari anxioase; tulburarea obsesiv-compulsiva; reactia la stress sever; tulburarea de adaptare.

Chiar daca in aceasta cercetare urmaresc cu precadere ameliorarea anxietatii generalizate, consider ca este necesara abordarea detaliata a tuturor formelor de anxietate: tulburarea de panica, tulburari anxios-fobice, tulburarea obsesiv-complsiva, reactia acuta la stress si tulburarea de stress posttraumatic.

Tulburarea de panica se caracterizeaza prin aparitia neasteptata si spontana a atacurilor de panica recurente care survin cel mai adesea brusc, insotite de o stare de neliniste sau de un sentiment de frica, iar acestora li se asociaza semne si simptome fizice si cognitive. Atacurile de panica pot include trairi de depersonalizare, de derealizare, senzatia de lesin, frica de moarte, de a nu innebuni, de a pierde controlul, insotite de fantasme referitoare la moarte sau evenimente dezastruoase, inspaimantatoare. Printre simptomele somatice se regasesc: greturi, diaree, mictiuni frecvente, tahicardie, tremor, senzatia de sufocare sau de ameteala.

Atacul de panica poate dura zeci de minute, mai rar pana la o ora, frecventa lor variind in limite largi de la cateva pe luna, la cateva pe zi. Atacul de panica se regaseste in cadrul celorlalte tulburari: anxietate generalizata, fobie, tulburarea obsesiv-compulsiva, reactia acuta la stress, dar si in sevrajul din toxicomanie. El se poate trata atat medicamentos cu antidepresive, cat si prin psihoterapii individuale sau de grup: psihodinamica, cognitiv-comportamentala, rational-emotiva si tehnici de relaxare.

Tulburarea anxios-fobica Fobia este o teama angoasanta declansata de un obiect, de o situatie sau de o persoana, niciuna dintre acestea neprezentand prin ea insasi un caracter periculos in realitate. Aceasta teama este recunoscuta ca fiind patologica sau neintemeiata decatre pacient care adopta o conduita de evitare. Aceasta consta in faptul ca subiectul cauta protectie in prajma obiectului sau a situatiei fobogene, iar in cazl in care mediul nu este securizant, il evita. Fobiile sunt impartite in trei grupe principale: fobii specifice, fobii sociale si agorafobia.

Fobiile specifice reprezinta teama de anumite obiecte sau sitatii care provoaca teroare. Cele mai frecvent intalnite sunt: frica de spatii inchise (claustrofobia), frica de locri la inaltime (acrofobie), teama de animale (zoofobia), frica de boli (nozofobie), frica de moarte (tanatofobia).

Fobiile specifice sunt definite ca fiind frica produsa de prezenta sau anticiparea prezentei unui obiect sau a unei situatii specifice. Obiectul / situatia sunt evitate sau sunt suportate cu un distress marcat, iar frica aparuta este recunoscuta de subiect ca excesiva, inadecvata si produce o afectare semnificativa a vietii.

Pentru a fi diagnosticat cu fobie specifica, un individ, trebuie sa indeplineasca conform I.C.D.-l0 urmatoarele criterii:

a) simptomele psihologice sau vegetative trebuie sa fie manifeste primare ale anxietatii si nu secundare altor simptome ca idei delirante ori ganduri obsesive;

b) anxietatea trebuie sa fie limitata la prezenta situatiilor sau obiectelor particulare;

c) situatiile fobice sunt evitate ori de cate ori este posibil.

Factorii implicati in aparitia acestei tulburari sunt:

Factori comportamentali: imitarea reactiei unui parinte, avertizarea de catre o alta persoana asupra pericolului reprezentat de anumite obiecte sau situatii;

Factori psihanalitici: Freud a conceput fobia ca rezultatul conflictelor centrate pe complexele oedipiene. Odata cu maturizarea sexuala apare o anxietate numita frica de castrare; cand aceasta nu mai poate fi reprimata apar defense auxiliare, care la pacientii fobici sunt reprezentate de substitutie. Astfel, conflictul sexual este transferat de la persoana initiala la un obiect neimportant care este investit cu puterea de a declansa multe afecte, inclusive anxietate;

Factori genetici: fobiile specifice au tendinta de agregare familiala, mai ales cele fata de sange, injectii, injurii / lovituri fizice.

Aceasta tulburare poate fi ameliorata sau chiar vindecata cu ajutorul psihoterapiilor, fiind necesare si medicamente ca anxioliticele (care reduc panica si anxietatea), antidepresivele (care sunt utile pentru controlul reactiilor de panica) si benzodiazepine. Cel mai eficace tratament este terapia comportamentala prin care pacientul descrie obiectul sau situatia ce ii provoaca fobie. Apoi i se aplica urmatoarele tehnici: desensibilizarea sistematica si/sau imersia. Prima este o forma de terapie cu expunere progresiva, in care pacientul invata mai intai relaxarea si controlul reactiilor fizice; apoi el isi imagineaza obiectul de care ii este frica si cu timpul se obisnuieste cu prezenta acestuia in preajma sa. In ultimii ani s-a dezvoltat terapia realitate-virtuala prin care pacientul ia contact cu obiectul anxiogen in casca de realitate virtuala. Cu ajutorul imersiei pacientul este expus in vivo direct si imediat celui mai puternic stimul declansator al fobiei. Ramane in aceasta stare pana cand anxietatea i se reduce la nivelul anterior.

Se poate folosi si terapia cognitiva care, prin tehnicile ei, schimba gandurile distorsionate care duc la anxietate cu ganduri mai realiste.

Fobia sociala este denumita de americani tulburare anxioasa socialǎ si este caracterizata prin frica excesiva de a fi umilit sau de a se simti jenat in diverse situatii sociale cum ar fi: vorbitul in public, urinatul in toaletele publice, mersul la o intalnire, mancatul in locuri publice. In cazul in care aceasta fobie se extinde la toate situatiile sociale, ea devine generalizata cu un grad extrem de disfunctionalitate si este foarte dificil de diferentiat de tulburarea anxioasa generalizata.

Conform I.C.D.-l0 diagnosticul de fobie sociala este dat celor care prezinta urmatoarele:

- frica marcata sau evitare marcata de a fi in centrul atentiei sau de a se comporta intr-un mod jenant sau umilitor in siuatii sociale;

- cel putin doua simptome de anxietate si un simptom dintre: roseata, tremuraturi, frica de a vomita, senzatii de mictiune/defecatie imperioasa in situatiile de care ii este teama;

- exista un disconfort semnificativ cauzat de simptome sau de comportamentul de evitare pe care individul le recunoaste ca fiind irationale si exagerate;

- simptomele sunt restranse sau predominante in situatiile fobice sau in asteptarea lor;

- simptomele nu sunt secundare unei alte boli psihice si sunt adecvate culturii in care traieste individul.

Fobia sociala se complica prin aparitia tulburarii depresive, altor tulburari anxioase, abuzului si dependentei de alcool si/sau droguri.

Factorii implicati in aparitia fobiei sociale sunt:

factori genetici;

experientele invatate;

inhibitia comportamentala;

rolul parintilor, a relatiilor parentale si a relatiilor dintre frati;

factori biologici.

Tulburarea fobica sociala duce la un comportament dezadaptativ al individului, deoarece evitarea situatiilor sociale neplacute devine o rutina zilnica in timp, iar functionarea normala a subiectului pe social, profesional, familial este periclitata.

Tratamentul fobiei sociale implica interventii psihoterapeutice, in cazurile grave fiind asociate cu medicatia.

De cele mai multe ori pacientii cu fobie sociala isi subestimeaza capacitatile de a infrunta o situatie si supraestimeaza severitatea reactiilor celorlalti. Unii fobici sociali tind sa interpreteze negativ consecintele situatiilor fobogene chiar daca acestea se pot interpreta pozitiv. In situatiile temute, acestia, tind sa fie egocentrici ceea ce duce la amplificarea anxietatii si la credinta ca propriile perceptii reflecta ceea ce cred altii despre actiunile lor. In terapia cognitiv-comportamentala exercitiile de observare a reactiilor celorlalti pot ajuta la reorientarea atentiei mai mult catre mediul inconjurator si mai putin catre sine, incurajand astfel o evaluare mai obiectiva a situatiilor.

Agorafobia este teama de a trece sau de a traversa anumite strazi sau piete publice (Westphal) sau teama de a iesi in locurile publice cum ar fi strazi, magazine, mijloace de transport (Marks). Conform D.S.M.-IV, agorafobia reprezinta anxietatea resimtita de subiect atunci cand se afla in locuri sau situatii din care ar fi dificil sau jenant sa iasa sau in care nu dispune de un ajutor din exterior in cazul producerii unui atac de panica situational sau neasteptat.

Subiectul agorafobic evita strazile circulate, teatrele, bisericile, uneori refuzand sa isi paraseasca casa (domiciliul). Majoritatea agorafobiilor survin in urma unuia sau mai multor atacuri de panica care aparent sunt spontane, in situatii fara pericole, astfel incat nu li se cunoaste factorul declansator. De aceea, pacientii se tem de un nou atac de panica in mod anticipativ (anxietate anticipatorie) si evita locurile sau situatiile anxiogene (unde ei stiu ca a avut loc un atac de panica). Agorafobia se poate grefa pe o personalitate anxiofobica, pasiva si dependenta, sau poate aparea reactional, factorii declansatori putand fi decelati. Subiectii cu agorafobie dezvolta adesea si depresie, oboseala, tensiune, obsesii, iar evolutia acestei boli este mai severa atunci cand este asociatǎ cu abuzul de alcool sau/si droguri.

Tratamentul medicamentos pentru vindecarea agorafobiei consta in benzodiazepine asociate cu antidepresive, iar in ce priveste psihoterapia, cea cu cele mai rapide si eficiente rezultate este cea cognitiv-comportamentala.

Tulburarea obsesiv-compulsiva se caracterizeaza prin prezenta unor simptome obsesive si compulsive, precum si a unor grade diferite de anxietate, depresie sau depersonalizare.

Obsesiile sunt idei, ganduri, impulsuri sau reprezentari si persistente intruzive. Subiectul recunoaste ca acestea sunt un produs al propriei minti, ca nu-i sunt impuse din exterior, incearca sa le inlature, dar nu poate si devine anxios.

Compulsiile sunt comportamente repetitive care se suprapun unui scop si care au un caracter stereotip din acest motiv fiind numite si ritualuri compulsive. Scopul acestor ritualuri este de a neutraliza, de a suprima obsesiile si de a preveni sau reduce anxietatea. Subiectul obsesiv-compulsiv incearca sa scape de obsesiile sale prin aceste rtualuri, reprezentand o forma de aparare strategica constienta, dar insuficienta si rezultata de fapt dintr-o gandire deficitara.

Principalele teme obsesive sunt: contaminarea, indoiala obsesiva, ordinea si simetria, imagini cu continut agresiv, terifiant, imagini cu tema sexuala si obsesii pe teme religioase, morale. Aceste teme se pot modifica in timp uneori obsesiile vechi fiind complet inlocuite de unele noi, alteori adaugand noi obsesii la cele deja existente.

Cele mai frecvente ritualuri compulsive sunt cele de igiena, de numarare, de verificare si reverificare exagerata, de colectare a unor lucruri inutile, de solicitare de asigurari, de ordonare a obiectelor, perfectionismul, de repetare si de evitare compulsiva.

Superstitiile si comportamentele de verificare repetitive sunt intalnite frecvent in viata de zi cu zi, ele putand fi considerate patologice doar daca afecteaza functionarea individului in societate.

Anxietatea este o componenta importanta a tulburarii obsesiv-compulsive; unele ritualuri sunt urmate de o reducere a anxietatii, in timp ce altele duc la o crestere a acestora.

Tulburarea obsesiv-compulsiva se poate asocia cu tulburarea depresiva majora, cu fobiile, cu tulburarea de somn, cu tulburari ale comportamentului alimentar si cu consumul de droguri.

Pentru tratarea acestei tulburari exista: tratament medical (antidepresive, anxiolitice, benzodiazepine) si psihoterapii (familiala, cognitiv-comportamentala, desensibilizarea sistematica, prevenirea raspunsului).

Reactia acutǎ la stress este o stare acutǎ de anxietate pe care individul o trǎieste in confruntarea cu un eveniment stresant, coplesitor, care depǎseste capacitatea sa de adaptare. Astfel, ea survine in urma unui eveniment traumatic unde rǎspunsul persoanei a implicat fricǎ intensǎ, neajutorare sau oroare. Persoana care suferǎ de tulburare acutǎ la stress prezintǎ de regulǎ urmǎtoarele simptome:

- o senzatie subiectivǎ de amortealǎ, detasare sau absenta responsivitǎtii emotionale;

- diminuarea constientizǎrii mediului inconjurǎtor;

- derealizare, depersonalizare;

- amnezie disociativǎ;

- evenimentul traumatic este retrǎit persistent;

- evitarea persistentǎ a stimulilor care produc rememorǎri ale traumei;

- alterarea functionǎrii sociale, ocupationale sau in alte domenii importante de activitate.

Tulburarea persistǎ minim douǎ zile si maximum patru sǎptǎmani si apare in intervalul de patru sǎptǎmani de la producerea evenimentului traumatic. Dacǎ simptomele se prelungesc peste o lunǎ, aceasta se transformǎ in tulburare de stress posttraumatic.

Tulburarea de stress posttraumatic este o suferintǎ care se instaleazǎ de obicei insidios, in aparenta sǎnǎtate a individului, fiind insotitǎ de modificǎri biologice (Ornstein, 2000), intens studiate in ultimii ani la veteranii diferitelor conflicte militare si la victimele actelor de violentǎ interpersonalǎ. Cei care suferǎ de aceastǎ tulburare prezintǎ halucinatii (flash-back-uri care dau senzatia pacientului cǎ retrǎieste trauma), hiperreactivitate in sistemul vegetativ, comportament de evitare a oricǎrei situatii care ar putea readuce trauma in memorie, iritabilitate crescutǎ, dificultatea inducerii somnului, izbucniri de furie, dificultǎti de concentrare, hipervigilitate.

Evolutia tulburǎrii de stress posttraumatic poate fi acutǎ, cronicǎ, tardivǎ, intermitentǎ sau rezidualǎ.

Pentru o parte din pacientie cel mai eficient tratament este timpul. Cei care nu reusesc sǎ treacǎ peste evenimentul posttraumatic au nevoie de un tratament psihoterapeutic, preferabil cognitiv-comportamental, dublat de farmacoterapie.

3. Anxietatea generalizatǎ

Tulbuararea anxioasǎ generalizatǎ reprezintǎ senzatia de anxietate excesivǎ, de teamǎ nejustificatǎ, ca de expectatie a unor evenimente neplǎcute resimtitǎ aproape permanent, pe o perioadǎ de cel putin sase luni (R. si V. Chiritǎ, 2002, p. 37).

Anxietatea generalizatǎ cuprinde mai multe manifestǎri psihice, vegetative si psihomotorii. Dispozitia anxioasǎ este perceputǎ ca o amenintare, ca un pericol iminent nedefinit de care pacientul nu poate scǎpa. Ea este acompaniatǎ de senzatia de neajutorare, de supǎrare fǎrǎ motiv si fǎrǎ obiect, de iritabilitate. Aceastǎ trǎire neplǎcutǎ, penibilǎ este insotitǎ de o alertǎ accentuatǎ si de supraatentie involuntarǎ.

Functiile mentale cognitive sunt interferate, se vorbeste de o deformare perceptualǎ in anxietate, cu tendinta inconstientǎ de a selecta informatiile referitoare la pericole sau la problematica personalǎ, ceea ce ii face pe bolnavi sǎ greseascǎ adesea sarcinile date. Supravigilitatea si nivelul crescut de alertǎ tind sǎ scadǎ capacitatea atentiei, avand drept consecintǎ distractibiliatatea, nerǎbdarea, dificultǎtile de concentrare si tulburǎri de evocare, lipsa de interes si pierderea atractiei pentru distractiile favorite.

Starea de anxietate este exprimatǎ printr-o mimicǎ oarecum caracteristicǎ, o stare de tensiune resimtitǎ fizic, incapacitate de relaxare, instabilitate, usoare miscǎri de nervozitate a mainilor, miscǎri stereotipe ale fetei.

La anxietatea fizicǎ se adaugǎ de cele mai multe ori componente somatice, ca urmare a activǎrii vegetative cum ar fi: tahicardie, variatii ale tensiunii arteriale, palpitatii, senzatie de uscǎciune a gurii, transpiratii. Alte tulburǎri privesc aparatul digestiv: inapetentǎ, pierderea plǎcerii de a manca, greturi, dureri epigastrice, constipatie sau aparatul genital: mictiuni frecvente, amenoree, frigiditate, impotentǎ, ejaculare precoce. Cresterea tensiunii musculare si hiperexcitabilitatea se manifestǎ prin tremurǎturi, trepidatie internǎ, zvacnituri, contracturǎ si dureri musculare, fatigabilitate, incapacitate de a se relaxa, parestezii. Tensiunea muscularǎ exageratǎ poate fi resimtitǎ dureros in regiunea cervicalǎ fiind apreciatǎ drept cefalee. Un alt tip de cefalee psihogenǎ anxioasǎ este insotitǎ de zvacnituri, paloare, inrosirea fetei, transpiratii, ameteli. Componentele somatice ale stǎrilor anxioase pot fi percepute in mod predominant, lǎsand impresia unei suferinte fizice. Fixarea asupra acestora si ignorarea stǎrii afective de fond sunt mai caracteristice persoanelor cu nivel cultural scǎzut.

Anxietatea generalizatǎ se poate insoti de un grad de emotivitate, de tulburǎri de somn, fiind caracteristice insomnia de adormire, somnul neodihnitor si visele terfiante. Denumitǎ si anxietate liberǎ, flotantǎ ea are variatii de intensitate cu exacerbǎri vesperale. Ca frecventǎ simptomele se ordoneazǎ astfel: dispozitie anxioasǎ, tulburǎri de somn, palpitatii, transpiratii, slǎbiciunea membrelor si incordarea in piept.

Anxietatea reprezintǎ una dintre cele mai intalnite emotii umane, iar anxietatea patologicǎ este una dintre cele mai frecvente boli. Se considerǎ cǎ aproximativ 25% din populatia generalǎ a intrunit, cel putin o datǎ in viatǎ, criteriile pentru una dintre tulburǎrile anxioase. Aceastǎ afectiune este mai des intalnitǎ la femei decat la bǎrbati, statutul socio-economic scǎzut reprezentand un factor de risc pentru aparitia anxietǎtii. Prognosticul tulburǎrii anxioase generalizate depinde de nivelul functionǎrii sociale anterioare, de suportul social si de complianta la tratament. Anxietatea generalizatǎ se complicǎ adesea cu abuzul si dependenta de droguri si cu alte tulburǎri anxioase.

Majoritatea tulburǎrilor anxioase generalizate au ca factor declansator situatii psihotraumatizante care au ca trǎsǎturǎ comunǎ amenintarea si insecuritatea. Dacǎ unele sunt manifeste, clare si usor de recunoscut, altele sunt mai opace si rezultǎ din tensiunea exageratǎ a relatiilor familiale incordate. In asemenea cazuri declansarea stǎrii anxioase se poate produce sub presiunea proceselor de maturizare, de desprindere la copii, adolescenti sau tineri sau a accentuǎrii nevoilor de autoimplinire, de independentǎ sau de gǎsire a unor modalitǎti proprii de expresie emotionalǎ in cadrul cuplului sau al altor relatii interpersonale. Intelegerea situatiilor devine posibilǎ abia cand se cunosc aspiratiile, tendintele si in raport cu ele, neimplinirile si frustrǎrile resimtite.

Anxiosii sunt persoane introvertite, putin stabile emotional, mai putin independente, la care se observǎ o stimǎ de sine scǎzutǎ, predispozitie cǎtre culpabilitate, mai putinǎ curiozitate si interes scǎzut pentru cǎutarea senzatiilor plǎcute. De asemenea Eul lor real este in discordantǎ cu Eul ideal, ceea ce denotǎ un nivel scǎzut de autoacceptare (Boud si Lader).

Pentru Mayer-Gross pe prim trece nesiguranta de sine, indoiala fatǎ de capacitǎtile de asimilare, o privire pesimistǎ cu anticiparea unor greseli, esecuri, autoblamare pentru insuficiente presupuse sau reale. Dupǎ H. Ey bolnavii au o anumitǎ nesigurantǎ de sine cu cereri neincetate de ajutor si nevoie crescutǎ de dependentǎ.

Hoen-Saric si McLeod (1985) diferentiazǎ printre cei cu tulburǎri anxioase persoane care se simt la discretia soartei, prezintǎ depresie, dificultate in luarea deciziilor, obosealǎ, pasivitate, o mai slabǎ adaptare socialǎ si adesea resimt disconfort la nivel somatic.

Roth (1959) observǎ cǎ in fizic, ca si alurǎ, ei par mai tineri, unii au o personalitate strǎlucitoare, tinereascǎ si plinǎ de vitalitate, ceea ce le creeazǎ greutǎti celor din jur de a le accepta gerile. Datoritǎ nevoilor crescute de suport, fricii de schimbare si anxietǎtii de separatie sunt foarte statornici in cǎsǎtorie chiar dacǎ dificultǎtile in sexualitate sunt frecvente.

Multe din trǎsǎturile de personalitate de mai sus ar putea fi rezultatul unor structurǎri caracteriale distorsionate si de personalitate produse de experientele negative din copilǎrie.

Wilkinson si Latif (1974) au descris trei tipuri de personalitate predispusǎ la anxietate:

- personalitate dependentǎ imaturǎ, care se sprijinǎ prea mult pe suportul parental chiar si la varsta maturitǎtii, chiar dupǎ cǎsǎtorie. Pierderea sprijinului pǎrintesc poate declansa stǎri de anxietate si panicǎ. Ea este rezultatul fie al supraprotectiei sufocante, fie al educatiei despotice cu un tatǎ extrem de rigid. In majoritatea cazurilor dependenta este centratǎ asupra mamei, iar ei se simt slabi si insecurizati in interior cand se confruntǎ cu situatii noi si responsabilitǎti;

- bǎrbatii a cǎror stimǎ de sine este bazatǎ pe infǎtisarea fizicǎ si pe succesul social, lǎudati exagerat de familie. O boalǎ serioasǎ sau amanenitarea bunǎstǎrii poate duce la stǎri de anxietate;

- copin crescuti intr-o atmosferǎ anxioasǎ, cu pǎrinti bolnavi cronic, inspǎimantati, grijulii pot sǎ prezinte cu usurintǎ manifestǎri anxioase.

Avand in vedere cǎ simptomele somatice pot trece pe primul , numerosi anxiosi se adreseazǎ intai medicului generalist sau de altǎ specialitate. Prezenta unor semne psihice, psihomotorii sau de activitate autonomǎ orienteazǎ diagnosticul, desi rareori un bolnav are toate simptomele odatǎ. In identificarea lor este utilǎ aplicarea Scalelor de Anxietate (Taylor, Hamilton) care permit si o evaluare cantitativǎ. Pentru a realiza incadrarea nosologicǎ trebuie luate in considerare si circumstantele de aparitie, factorii precipitanti, starea somaticǎ, varsta, durata, simptomele asociate. In orice stare de anxietate o importantǎ deosebitǎ o are examinarea amplǎ pe somato-neurologic, paraclinicǎ, aceasta pentru a elimina unele boli de substrat. Ea constituie baza atitudinii terapeutice. Este necesar sǎ se facǎ diferentierea dintre anxietatea psihogenǎ si cea din alte afectiuni psihopatologice, cum ar fi psihozele, psihopatiile, stǎrile toxicomanice si stǎrile dementiale.

Conform ICD-l0 diagnosticul de tulburare de anxietate generalizatǎ se pune in conditiile ce urmeazǎ. Suferindul trebuie sǎ aibǎ simptomele primare ale anxietǎtii mai multe zile, cel putin cateva sǎptǎmani in sir. Aceste simptome trebuie sǎ cuprindǎ urmǎtoarele elemente: aprehensiune (temeri despre viitoare nenorociri, dificultǎti de concentrare); tensiune motorie (frǎmantare permanentǎ, cefalee tip tensiune, tremurǎturi, incapacitate de relaxare); hiperactivitate vegetativǎ (ameteli, transpiratii, tahicardie, gurǎ uscatǎ). Aparitia pentru cateva zile a altor simptome in special a depresiei nu exclude tulburarea de tip anxietate generalizatǎ ca diagnostic principal.

Evaluarea anxietǎtii

Scala Hamilton de anxietate a fost conceputǎ pentru a evalua simptomele anxietǎtii atat somatice, cat si cognitive. Ea acoperǎ o gamǎ limitatǎ de simptome cerute de diagnosticul de tulburare anxioasǎ generalizatǎ din D.S.M.-IV si nu include anxietatea episodicǎ din tulburarea de panicǎ. Existǎ 14 itemi, fiecare dintre ei evaluati de la 0-4 in functie de severitate, cu un scor total ce variazǎ de la 0-56. Un scor de 14 a fost sugerat ca fiind pragul pentru o anxietate clinic semnificativǎ, iar scorul de 5 si mai putin sunt tipice pentru indivizii dintr-o anumitǎ comunitate. Aceastǎ scalǎ a fost adeseori folositǎ pentru monitorizarea rǎspunsului la tratament. Itemii acestei scale sunt:

stare anxioasǎ (ingrijorare, asteptarea a tot ceea ce poate fi mai rǎu, teama de ceea ce urmeazǎ, irascibilitate);

tensiune (senzatia de tensiune, oboseste usor, reactie de tresǎrire, ii dau lacrimile usor, senzatie de neliniste, incapacitate de a se relaxa);

teamǎ (de intuneric, de persoane necunoscute, de singurǎtate, de animale, de trafic sau de aglomeratie);

insomnie (adoarme cu dificultate, somn intermitent, somn neodihnitor si obosealǎ la trezire, cosmaruri, spaime nocturne);

intelectual (dificultǎti de concentrare, memorie slabǎ);

stare depresivǎ (pierderea interesului, lipsa plǎcerii in exercitarea hobby-urilor, depresie, oscilatii dispozitionale nocturne);

somatic muscular (dureri, spasme, blocaje, scrasnete din dinti, voce tremuratǎ, tonus muscular crescut);

somatic senzorial (tinnitus, vedere incetosatǎ, senzatii de cald si de frig, senzatie de slǎbiciune, intepǎturi);

simptome cardiovasculare (tahicardie, palpitatii, dureri in piept, senzatii de lesin);

simptome respiratorii (apǎsare sau greutate in piept, senzatii de sufocare, oftat);

simptome gastrointestinale (dificultǎti la inghitire, dureri abdominale, senzatii de arsurǎ, balonare, greatǎ, vomǎ, tulburǎri intestinale, pierdere in greutate, constipatie);

simptome urogenitale (frecventa si urgenta mictiunii, amenoree, aparitia frigiditǎtii, ejaculare precoce, pierderea libidoului, impotentǎ);

simptome autonome (uscǎciunea gurii, congestionare, paloare, tendinta de a transpira, vertij, migrene datorate tensiunii);

comportamentul la interviu (neastampǎr, agitatie, incruntare, expresie incordatǎ sau respiratie precipitatǎ, paloare facialǎ, inghitire in sec, spasme ale tendoanelor, pupile dilatate).

Punctajul este de la 0-4: 0- absent, 1- slab (se manifestǎ neregulat si pentru perioade scurte), 2- moderat (se manifestǎ relativ constant si dureazǎ mai mult), 3- sever (se manifestǎ continuu si dominǎ viata subiectului), 4- foarte sever (se manifestǎ ca un handicap).

Tratamente

Tratamentul pentru anxietatea generalizatǎ poate fi medicamentos, terapeutic, dar si combinat in functie de severitatea tulburǎrii.

Tratamentul medicamentos constǎ in prescrierea:

anxioliticelor care reprezintǎ o clasǎ de substante ce se distinge prin diminuarea anxietǎtii, reducerea stǎrii de tensiune psihicǎ, actiune asupra stǎrilor de agitatie psihomotorie, ameliorarea tulburǎrilor de comportament, echilibrarea reactiilor emotionale;

tranchilizantelor al cǎror principal efect terapeutic este reducere anxietǎtii, motiv pentru care mai sunt denumite si medicamente anxiolitice. Principalele tranchilizante sunt: meprobamat, atarax, napotoh, serax, rudotel, rivotril;

beta-blocantelor care au ca principal efect diminuarea anxietǎtii insotite de tulburǎri somatice si care sunt indicate de psihiatru in: stǎri de anxietate cu sau fǎrǎ simptome somatice, depresie endogenǎ, alcoolism, dependentǎ de drog si sevraj, tratamentul unor forme rezistente de schizofrenie. Principalul reprezentant al acestei clase este propanololul.

Medicamentele sunt tratamentul de electie, uneori se folosesc singure, alteori in asociere cu terapia cognitiv-comportamentalǎ sau alte tehnici de psihoterapii. Anxietatea se trateazǎ in general cu o terapie combinatǎ, usor accesibilǎ. Pentru a realiza un tratament complex si eficient este utilǎ combinarea tehnicilor de relaxare cu informarea pacientului asupra originii simptomelor si invǎtarea tehnicilor de controlare a anxietǎtii provocate de gandurile parazite.

4. Concluzii

Anxietatea reprezintǎ o problematicǎ interesantǎ atat pentru oamenii de stiintǎ, pentru specialisti, cat si pentru indivizii comuni, aceasta deoarece stǎrile anxioase sunt resimtite de fiecare om pe parcursul vietii sale, avand o intensitate mai micǎ sau mai mare, putandu-se ajunge la patologic in momentul in care aceasta afecteazǎ functionarea individului pe toate urile.

Anxietatea poate fi o tulburare de sine stǎtǎtoare, dar, in acelasi timp, se poate manifesta si in cadrul tulburǎrilor fobice, obsesiv-compulsive, tulburǎrilor acute de stress, dar si in cele de stress posttraumatic.

Anxietatea are o istorie destul de controversatǎ, deoarece existǎ mai multe teorii care contribuie la stabilirea etiopatogeniei, la definirea cat mai exactǎ, la realizarea clasificǎrii, diagnosticǎrii si a tratamentului sǎu. Cateva dintre ele sunt teoriile biologice, teoria psihanaliticǎ, teoria existentialǎ, teoria comportamentalǎ si cea cognitivǎ.

Teoriile biologice s-au dezvoltat in urma studiilor preclinice asupra modelelor de anxietate la animale si in urma cercetǎrilor fundamentale neurochimice si ale actiunii medicatiei psihotrope. Principalii factori implicati in etiopatogenia tulburǎrii anxioase sunt reprezentati de reactivitatea sistemului nervos central care precede manifestǎrile periferice, de interventia neurotransmitǎtorilor (noradrenalina si serotonina). In cadrul conceptului biologic despre anxietate existǎ douǎ tendinte: modificǎrile biologice reflectǎ conflicte psihologice si modificǎrile biologice preced si determinǎ conflicte psihologice.

Teoriile psihanalitice. Conform conceptiilor definitivate de S. Freud, anxietatea este un semnal pentru pericolul penetrǎrii in inconstient a dorintelor infantile inacceptabile, reprimate, de naturǎ sexualǎ. Dacǎ mecanismele de apǎrare nu reusesc sǎ neutralizeze pericolul apare anxietate simptomaticǎ. Teoria psihanaliticǎ afirmǎ cǎ, prin perceptia anxietǎtii ca o tulburare, se pierde din vedere semnificatia de semnal si existǎ pericolul ignorǎrii cauzelor subiacente. Astfel, scopul interventiei psihanalitice, nu e in primul rand eliminarea anxietǎtii, ci crestere tolerantei la aceasta, pentru a putea percepe adecvat semnalul si conflictul subiacent.

Teoria existentialǎ. Conceptul central al acestei teorii se referǎ la faptul cǎ o persoanǎ poate deveni constientǎ la un moment dat de un sentiment de inutilitate al vietii sale; acesta poate deveni atat de profund incat sǎ depǎseascǎ ideea unei morti inevitabile. Anxietatea reprezintǎ rǎspunsul persoanei la acest vid al existentei.

Teoria comportamentalǎ. Conform acestei teorii, anxietatea reprezintǎ un rǎspuns conditionat la stimuli specifici de mediu sau un rǎspuns de imitare a reactiilor anxioase ale pǎrintilor (teoria invǎtǎrii sociale). Comportamentalistii au incercat sǎ explice aparitia anxietǎtii prin mai multe modele:

a)          modelul conditionǎrii clasice care implicǎ asocierea unui stimul nociv (neconditionat), cu un stimul initial neutru (o situatie socialǎ, un obiect). Dupǎ aparitia acestei conditionǎri apare comportamentul de evitare a stimulului pentru a preveni aparitia anxietǎtii. Lipsa majorǎ a acestui model este cǎ la majoritatea pacientilor nu se poate determina stimulul nociv;

b)          frica de fricǎ reprezintǎ frica de aparitie a anxietǎtii si conditionarea interoceptivǎ. Cel mai temut lucru pentru individul cu tulburare anxioasǎ este aparitia anxietǎtii si nu situatia fobicǎ in sine. S-a sugerat cǎ aparitia anxietǎtii este rezultatul unui proces de conditionare internǎ. Astfel, stimulii interni initial indiferenti (ametealǎ usoarǎ) pot prin conditionare sǎ devinǎ factorii declansatori pentru anxietate. Ca rezultat, individul isi va supraveghea atent reactiile interne, in cǎutarea unor indicii ale aparitiei posibilei anxietǎti. Modelul nu poate insǎ explica identitatea dintre stimulii conditionati si simptomele rǎspunsului conditionat;

c)          interpretarea catastroficǎ: anxietatea este produsǎ de interpretarea gresitǎ a senzatiilor corporale. Astfel palpitatiile pot fi interpretate ca un infarct miocardic. Modelul nu justificǎ insǎ aparitia anxietǎtii la indivizii care nu au raportat anterior anxietǎtii nici un simptom fizic sau psihic;

d)          sensibilitatea la anxietate. Acest model postuleazǎ cǎ indivizii care prezintǎ o mare sensibilitate la anxietate sunt predispusi la a interpreta eronat propriile senzatii. Se pare cǎ sensibilitatea la anxietate reprezintǎ o trǎsǎturǎ ce reflectǎ credinte eronate despre simptomele anxioase. Aceasta apare inaintea anxietǎtii si predispune la anxietate.

Teoriile cognitive au o mare importantǎ, depǎsind teoria invǎtǎrii prin introducerea modelului de pattern cognitiv. Conform acestei teorii un pacient care suferǎ de o tulburare anxioasǎ are tendinta de a supraestima gradul de pericol al unei anumite situatii si in acelasi timp de a-si subaprecia abilitatea si capacitatea de a face fatǎ acelei amenintǎri fizice sau psihice percepute de el.

Dupǎ cum se observǎ, aceste teorii nu sunt contradictorii, ci sunt complementare si fiecare dintre ele are ca obiectiv principal gǎsirea unei metode cat mai eficace de tratament.

Particularitate principalǎ a tulburǎrii anxioase constǎ in teama si ingrijorarea excesivǎ a pacientului, care se manifestǎ aproape tot timpul si dureazǎ mai mult de sase luni. Subiectul afirmǎ cǎ nu-si poate controla anxietatea si prezintǎ cel putin trei din urmǎtoarele simptome: senzatia cǎ se aflǎ la capǎtul puterilor, neliniste, fatigabilitate, senzatia de vid mental, tulburǎri de somn, dificultǎti de concentrare a atentiei si incordare muscularǎ. Continutul temerilor si ingrijorǎrilor nu este directionat precis ca in cazul fobiilor sau al tulburǎrilor obsesiv-compulsive.

D.S.M.-IV postuleazǎ cǎ incidenta acestei tulburǎri in cadrul populatiei este de aproximativ 3%, iar 12% din pacientii care se prezintǎ la clinicǎ pentru tulburǎri anxioase sunt afectati de aceastǎ boalǎ.

5. Corelatia anxietate toxicomanie

Specialistii definesc anxietatea ca fiind o stare emotionalǎ de tensiune nervoasǎ, de fricǎ puternicǎ, slab diferentiatǎ si adesea cronicǎ. Diferenta dintre fricǎ si anxietate este o chestiune de grad si mai ales de cognitie. Frica este mai de curand o stare al cǎrei obiect este bine cunoscut de subiect, adicǎ o stare care are un continut emotional si reprezentativ al obiectului sǎu. Vorbim despre anxietate in cazul in care obiectul e slab diferentiat din punct de vedere cognitiv, dar si in cazurile patologice, cand fricile sunt repetitive, intense sau cronice.

Dupǎ cum am relatat in submodulele anterioare, anxietatea poate fi o tulburare de sine stǎtǎtoare, dar si o stare regǎsitǎ in cadrul altor tulburǎri, cum ar fi schizofrenia, tulburǎrile afective, paranoia, toxicomania. Dispozitia anxioasǎ este perceputǎ ca o amenintare, ca un pericol iminent nedefinit pe care pacientul le resimte in majoritatea timpului si nu se poate debarasa de ele, aceastǎ stare de disconfort fiind insotitǎ de supraatentie involuntarǎ. De aceea pacientii anxiosi prezintǎ o fatigabilitate crescutǎ.

Aceste simptome sunt regǎsite la toxicomani, atat la consumatori, cat si la cei aflati in cura de dezintoxicare. La consumatori factorii care determinǎ anxietatea sunt:

Gandul cǎ pot fi urmǎriti de organele de politie in momentul in care achizitioneazǎ marfa;

Gandul cǎ relatiile cu persoanele apropiate (familie, prieteni) vor fi periclitate, distruse in momentul in care acestia aflǎ de consumul de droguri;

La cei naivi, gandul cǎ se poate instala dependenta (care de fapt deja este prezentǎ) si cǎ pot recurge la acte infractionale pentru a-si putea procura doza necesarǎ;

Bolile care se pot transmite in urma injectǎrii cu acelasi ac (HIV-SIDA, hepatita C);

Gandul cǎ nu mai pot fi responsabili de actele lor;

Transformǎrile la nivel somatic care duc la ideatie despre moarte.

Dacǎ la consumatori anxietatea are un obiect mai bine precizat, la cei aflati in cura de dezintoxicare, tulburarea anxioasǎ are un caracter difuz si este prezentǎ sub forma unor simptome ale cǎror elemente esentiale sunt:

aprehensiune- temeri despre viitoare nenorociri, dificultǎti de concentrare. Ei sunt adesea sceptici cu privire la toti cei care vor sǎ le ofere ajutor, precum si la faptul cǎ vor renunta la consum pentru totdeauna. Au temeri legate de viitorul lor familial (fie cǎ nu isi pot intemeia o familie, fie cǎ dacǎ nu si-au distrus-o deja pe cea existentǎ, o vor face in viitorul apropiat), de cel profesional (cǎ nu-si pot gǎsi un loc de muncǎ, cǎ vor fi concediati sau cǎ nu vor fi lǎsati sǎ-si continue studiile), dar si de cel social (se gandesc cǎ vor fi marginalizati).

tensiune motorie- frǎmantare permanentǎ, cefalee tip tensiune, tremurǎturi, incapacitatea de relaxare. Toxicomanii aflati in cura de dezintoxicare prezintǎ o agitatie crescutǎ (logoree, neputinta de a sta intr-un singur loc), in timpul sevrajului prezintǎ agresivitate, prurit.

hiperactivitate vegetativǎ- ameteli, transpiratie, au gura uscatǎ, tahicardie.

Toate aceste stǎri duc la un disconfort fizic si psihic major, la disfunctionalitatea pe socio-familial. Acestea sunt intalnite atat in consumul de droguri si implicit in sistarea lui, cat si in tulburarea anxioasǎ. De aici se observǎ cǎ aceste douǎ tulburǎri se interconditioneazǎ, sunt interdependente; majoritatea heroinomanilor prezintǎ stǎri anxioase, insǎ nu se poate spune cǎ orice sau fiecare anxios va recurge la consumul de substante toxice, mai exact la heroinǎ, imediat dupǎ aparitia unuia sau mai multor atacuri de panicǎ. Astfel se poate deduce cǎ toxicomania determinǎ anxietatea, procesul invers fiind valabil doar pentru o dependentǎ de anxiolitice.